Adalimumab zur Behandlung von sehr früh einsetzender entzündlicher Darmerkrankung

Die Inzidenz entzündlicher Darmerkrankungen (IBD) hat in den letzten Jahren zugenommen, jedoch stellt die neonatale IBD mit IL10-RA-Genmutationen eine seltene und komplexe Erkrankung dar. Dieser Fallbericht beschreibt den erfolgreichen Einsatz von Adalimumab bei einem jungen Patienten mit sehr früh einsetzender entzündlicher Darmerkrankung (VEO-IBD) im Zusammenhang mit einer IL-10RA-Genmutation.

Fallbericht

Der Patient, ein männlicher Säugling, wurde in der 36. Schwangerschaftswoche mit einem Geburtsgewicht von 2360 Gramm geboren. Er war das vierte Kind gesunder, nicht verwandter Eltern. Die Mutter hatte fünf Schwangerschaften, wobei die ersten drei Kinder innerhalb einer Woche nach der Geburt Fieber, orale Ulzera und abdominelle Distension entwickelten und innerhalb von zwei Monaten verstarben. Der vierte Fetus zeigte eine Wachstumsretardierung.

Mit 14 Lebenstagen entwickelte der Junge eitrigen blutigen Stuhl, Diarrhö, Analrisse und perianale Abszesse. Zudem traten rezidivierende Hautausschläge, orale Ulzera, Fieber, Anämie, Hypoalbuminämie und Malnutrition auf. Initiale Laboruntersuchungen zeigten normale Werte für C-reaktives Protein (CRP), Blutsenkungsgeschwindigkeit (BSG) und Blutbild. Mit Krankheitsprogression stiegen CRP und BSG parallel zu rezidivierenden Symptomen an.

Endoskopien erfolgten im Alter von 25 Tagen, 19 und 45 Monaten. Die erste Koloskopie zeigte Erosionen, Blutungen, Ödeme und kleine Ulzera im Colon ascendens. Bei der dritten Koloskopie fanden sich multiple segmentale Ulzerationen und ein pflastersteinartiges Erscheinungsbild im gesamten Kolon. Histopathologisch zeigten sich Entzündungen und Ödeme in der Dünn- und Dickdarmschleimhaut mit fokaler Infiltration von Lymphozyten, vereinzelten Plasmazellen und Neutrophilen. Eine genetische Analyse ergab eine homozygote c.537G>A-Mutation im IL-10RA-Gen, worauf die Diagnose eines Morbus Crohn (MC) gestellt wurde.

Therapie und Verlauf

Die initiale Therapie umfasste eine extensiv hydrolysierte Formulanahrung (EHF) und Mesalazin, die für drei Monate eine Symptomlinderung bewirkten. Anschließend wurden fünf Kortikosteroid-Stoßtherapien (1–2 Monate pro Zyklus) eingesetzt. Diese reduzierten die Stuhlfrequenz und verbesserten die Stuhlkonsistenz, allerdings rezidivierten orale Ulzera, und Symptome kehrten nach Absetzen zurück.

Mit 18 Monaten zeigte der Patient eine schwere Entwicklungsverzögerung (10 kg; 79 cm). Daraufhin erhielt er fünf Dosen Infliximab. Nach den ersten beiden Dosen sank die Stuhlfrequenz auf 1–3/Tag, und die blutig-eitrigen Stühle besserten sich deutlich. Nach der dritten Dosis kam es jedoch zu einem Rezidiv. Mit 27 Monaten betrug der pädiatrische Crohn-Aktivitätsindex (PCDAI) 36, und Thalidomid wurde hinzugefügt. Dies stabilisierte den Zustand für ein Jahr, das Gewicht stieg auf 11,5 kg mit 36 Monaten. Die Eltern setzten die Medikation eigenständig ab.

Neun Monate später (Alter 3 Jahre 9 Monate; 10 kg; 90 cm) traten Gewichtsverlust, Fieber und schleimige/wässrige Stühle (>10/Tag) auf. Der PCDAI betrug 52,5. Antibiotika zeigten keine Wirkung. Intravenöses Methylprednisolon kontrollierte die Symptome vorübergehend, doch der Patient entwickelte eine Steroidabhängigkeit und Infliximab-Resistenz. Eine hämatopoetische Stammzelltransplantation (HSCT) wurde empfohlen, jedoch aus finanziellen Gründen abgelehnt.

Adalimumab wurde daraufhin mit fünf subkutanen Injektionen eingeleitet (Initialdosis 40 mg, gefolgt von 20 mg/Woche). Dies normalisierte die Temperatur, reduzierte die Stuhlfrequenz auf 3–10/Tag und verbesserte die Stuhlkonsistenz. CRP und BSG normalisierten sich, das Gewicht stieg auf 12,5 kg. Schwere Nebenwirkungen wie Infektionen, Zytopenien oder Allergien traten nicht auf.

Endgültige Diagnose und Langzeitmanagement

Die Diagnose lautete VEO-IBD bei homozygoter IL-10RA-c.537G>A-Mutation. Trotz initialem Ansprechen auf Adalimumab wurde letztlich eine HSCT durchgeführt. Die erste Transplantation scheiterte, die zweite nach acht Monaten war erfolgreich. Der Patient blieb fünf Monate post-transplantation stabil, mit normaler Nahrungsaufnahme und ohne Fieber oder Stuhlveränderungen.

Diskussion

Der Morbus Crohn ist eine autoimmune Erkrankung des Gastrointestinaltrakts. Neonatale IBD ist extrem selten (<0,2% aller MC-Fälle). Mutationen in Genen wie IL-10, IL-10-RA und TTC7A sind mit neonataler IBD assoziiert. IL-10RA-Mutationen führen zu schweren Verläufen, wie in diesem Fall.

Standardtherapien umfassen 5-Aminosalicylsäure, Kortikosteroide und Immunsuppressiva. Bei Kindern mit VEO-IBD sind diese jedoch oft limitiert. In diesem Fall scheiterten EHF, Mesalazin und Infliximab.

Adalimumab, ein humaner Anti-TNF-Antikörper, erwies sich hier als sicher und effektiv – selbst bei unter 6-Jährigen. Die Dosierung wurde an Alter, Gewicht und Erfahrungen mit älteren Kindern angepasst. Dennoch bleibt die HSCT die kurative Option bei dieser Genmutation.

Fazit

Dieser Fall unterstreicht die Sicherheit und Wirksamkeit von Adalimumab bei VEO-IBD. Obwohl Adalimumab die Symptome kontrollierte, ist die HSCT die Therapie der Wahl. Der Bericht liefert wertvolle Erkenntnisse für das Management von VEO-IBD und erweitert die Datenlage zur Anwendung von Adalimumab in der Pädiatrie.

doi.org/10.1097/CM9.0000000000000528