Atemstillstand im Zusammenhang mit Polymyxin B bei einem Lungen transplantationspatienten
Polymyxin-Antibiotika, einschließlich Colistin (Polymyxin E) und Polymyxin B (PMB), wurden erstmals in den 1950er-Jahren eingeführt. Diese Medikamente durchliefen nicht die rigorosen Entwicklungsprozesse, die heute Standard sind. In den letzten Jahren erlebten sie jedoch eine Wiederbelebung, insbesondere als Reservetherapie bei Infektionen durch multiresistente gramnegative Bakterien (MDR-GNB). Bei Lungen transplantationspatienten (LT) sind MDR-GNB-Infektionen, hauptsächlich verursacht durch Erreger wie Pseudomonas aeruginosa und Klebsiella pneumoniae, zunehmend verbreitet. Dies führte zu einer erneuten Abhängigkeit von diesen älteren Antibiotika. Trotz ihrer Wirksamkeit sind Polymyxine nicht ohne Risiken. Eine der schwerwiegendsten Komplikationen von PMB ist die neuromuskuläre Blockade, die zu Atemlähmung führen kann. Dieser Artikel beschreibt einen seltenen Fall eines PMB-induzierten Atemstillstands bei einem 67-jährigen LT-Patienten.
Der 67-jährige Patient ohne relevante Vorerkrankungen erhielt im Oktober 2018 eine linksseitige Einzellungentransplantation aufgrund einer idiopathischen Lungenfibrose im Endstadium. Postoperativ wurden Anästhetika und Sedativa nach drei Tagen abgesetzt. Die antimikrobielle Prophylaxe umfasste Cefoperazon-Sulbactam/Piperacillin-Tazobactam, Vancomycin, Ganciclovir, Sulfadiazin-Trimethoprim-Tabletten, Caspofungin und inhalatives Amphotericin B. Vancomycin wurde nach vier Tagen pausiert. Die immunsuppressive Therapie bestand aus Tacrolimus, Mycophenolat-Mofetil und Methylprednisolon. Zusätzlich erhielt der Patient niedermolekulares Heparin zur Thromboseprophylaxe. Am dritten postoperativen Tag wurde er von der Intensivstation auf die Normalstation verlegt und konnte ohne Sauerstoff mobilisieren.
Am 14. postoperativen Tag entwickelte der Patient produktiven Husten, Leukozytose und erhöhte Procalcitoninspiegel. Das Röntgen thorax zeigte Infiltrate im linken Unterlappen. Die Bronchoskopie ergang endobronchiale Rötungen und eitriges Sekret; Kulturen wiesen Carbapenem-resistenten Acinetobacter baumannii (CRAB) nach. Der CRAB-Isolat war lediglich gegen PMB (MHK ≤0,5 mg/mL) und Tigecyclin (MHK = 2 mg/mL) empfindlich. Der Serumkreatininspiegel lag vor Therapiebeginn bei 112,9 mmol/L (Norm: 35,0–106,0 mmol/L). Die Therapie wurde mit PMB (25.000 IE/kg, zweimal täglich) und Tigecyclin (100 mg, 12-stündlich) eingeleitet.
Zwei Tage nach PMB-Gabe traten Brustenge und Beinschwäche auf. Am dritten Tag entwickelte der Patient 30 Minuten nach Infusionsbeginn eine hyperkapnische Ateminsuffizienz (pH 7,004; pCO₂ 83,6 mmHg; pO₂ 105 mmHg unter FiO₂ 0,5). Die nicht-invasive Beatmung scheiterte, sodass intubiert werden musste. Der Patient erholte sich rasch und wurde nach 24 Stunden extubiert. Acht Tage nach Therapiebeginn kam es während einer weiteren PMB-Infusion erneut zur Ateminsuffizienz, die erneut Intubation erforderte.
Umfangreiche Diagnostik (Bronchoskopie, kraniale CT, Echokardiografie, EKG, Labor) schloss andere Ursachen wie Lungenembolie, Pneumothorax, Elektrolytstörungen oder neurologische Erkrankungen aus. Die Sonografie des Zwerchfells zeigte eine beidseitige Atrophie mit reduzierter Bewegungsamplitude. Der Patient berichtete, bei vollem Bewusstsein nicht atmen zu können. Nach Medikamentenreview wurde PMB als Auslöser identifiziert. Die Therapie wurde auf Sulbactam und Tigecyclin umgestellt. Der Patient konnte 1,5 Monate postoperativ ohne weitere Komplikationen entlassen werden.
Die Zunahme von MDR-GNB-Infektionen, insbesondere bei kritisch Kranken, macht Polymyxine zur Ultima Ratio. Die Atemmuskellähmung unter PMB ist jedoch eine seltene, aber fatale Komplikation. Im vorliegenden Fall traten zwei Episoden auf, begleitet von Beinschwäche als Zeichen der Neurotoxizität. Der Naranjo-Score von 9 bestätigte einen definitiven Kausalzusammenhang. Die Ateminsuffizienz wurde auf eine Zwerchfell dysfunktion durch neuromuskuläre Blockade zurückgeführt.
Mehrere Faktoren könnten die Toxizität begünstigt haben: 1) PMB wurde erst 2017 in China zugelassen, sodass Erfahrungen mit Dosierung und Monitoring fehlten. 2) Therapeutisches Drug-Monitoring (Ziel-AUC₂₄: 50–100 mg·h/L) erfolgte initial nicht. 3) Die milde Niereninsuffizienz (Kreatinin ↑) erhöhte das Toxizitätsrisiko. 4) Interaktionen mit Immunsuppressiva und anderen Medikamenten sind möglich. 5) Die einstündige Infusionsdauer könnte ungünstig gewesen sein; längere Infusionen (≥2 Stunden) sollten erwogen werden.
Zusammenfassend unterstreicht dieser Fall das Risiko neuromuskulärer Blockaden unter PMB, insbesondere bei niereninsuffizienten LT-Patienten mit Polypharmazie. Kliniker sollten frühzeitig auf neuromuskuläre Symptome achten, TDM nutzen und Infusionszeiten anpassen. Weitere Forschung zur Optimierung der Polymyxin-Therapie bei Hochrisikopatienten ist erforderlich.
doi.org/10.1097/CM9.0000000000000826