Behandlung einer Intra-Stent-Restenose der Pulmonalarterie durch Aufdehnung eines unterdimensionierten Stents bei einem erwachsenen Patienten mit fibrosierender Mediastinitis
Die fibrosierende Mediastinitis (FM) ist eine seltene fibro-inflammatorische Erkrankung des Mediastinums, die zur Kompression vitaler Strukturen wie der Pulmonalarterien und -venen führt. Diese Erkrankung kann schwere Komplikationen verursachen, darunter pulmonale Gefäßstenosen, die die respiratorische Funktion erheblich beeinträchtigen. Die Behandlung FM-induzierter Pulmonalarterienstenosen hat sich in den letzten Jahren weiterentwickelt, wobei die perkutane Stentimplantation in die Pulmonalgefäße eine vielversprechende Therapieoption darstellt. Der Erfolg dieses Verfahrens hängt jedoch von der korrekten Dimensionierung des Stents ab, da unterdimensionierte Stents eine Intra-Stent-Restenose begünstigen können, die schwer zu behandeln ist.
Dieser Artikel präsentiert den Fall eines 71-jährigen männlichen Patienten mit FM-induzierter Pulmonalarterienstenose, der nach der Implantation eines unterdimensionierten Stents eine Intra-Stent-Restenose entwickelte. Der Patient wurde erfolgreich durch Aufdehnung des unterdimensionierten Stents und Implantation eines korrekt dimensionierten Stents behandelt, was zu einer deutlichen klinischen Besserung führte. Dieser Fall unterstreicht die Machbarkeit und Sicherheit der Aufdehnungstechnik bei erwachsenen FM-Patienten.
Klinische Präsentation und initiales Management
Der 71-jährige Patient wurde mit progredienter Belastungsdyspnoe stationär aufgenommen. In der Anamnese bestand eine FM-induzierte pulmonale Gefäßstenose, die zuvor mittels Stentimplantation behandelt worden war. Sechs Monate vor der Aufnahme war ein 6-mm-Stent (6 mm × 18 mm; PALMAZ®BLUETM, Cordis, Shanghai, China) in die rechte interlobäre Pulmonalarterie implantiert worden. Zusätzlich wurde einen Monat vor der Aufnahme ein 9-mm-Stent (9 mm × 29 mm; ExpressTM Vascular LD, Boston Scientific, Marlborough, MA, USA) in die linke obere Pulmonalvene eingesetzt.
Bei Aufnahme zeigten sich eine Akzentuierung des zweiten Herztones über der Pulmonalklappe und eine Rechtsherzbetonung im EKG. Laborchemisch fielen ein D-Dimer-Wert von 0,4 mg/ml und ein NT-proBNP von 146 pg/ml auf. Die Blutgasanalyse ergab eine Sauerstoffsättigung von 89,3 % (Typ-I-Respirationsinsuffizienz) bei WHO-Funktionsklasse III.
Diagnostische Evaluierung
In der computertomographischen Pulmonalisangiographie (CTPA) und selektiven Pulmonalarterien-/Venenangiographie wurde eine Intra-Stent-Restenose der rechten interlobären Pulmonalarterie nachgewiesen. Die Reevaluierung der initialen CTPA-Bilder ergab, dass die interlobäre Pulmonalarterie einen Durchmesser von 10 mm aufwies, womit der 6-mm-Stent als unterdimensioniert eingestuft wurde.
Interventionelles Verfahren
Zur Behandlung der Restenose wurde der unterdimensionierte Stent schrittweise mit Ballons zunehmenden Durchmessers (5 × 30 mm, 7 × 30 mm und 8 × 30 mm; SterlingTM/MUSTANGTM, Boston Scientific) bei 10–14 atm aufgeweitet. Die Kontrollangiographie bestätigte die vollständige Expansion des 6-mm-Stents. Anschließend wurde ein 10 × 25 mm ExpressTM Vascular LD-Stent (Boston Scientific) bei 18 atm implantiert. Die abschließende Angiographie zeigte eine suffiziente Gefäßrekanalisation ohne Komplikationen.
Klinisches Outcome
Postinterventionell besserte sich die Dyspnoe signifikant. Nach einem Jahr war der Patient in WHO-Funktionsklasse I mit einer Steigerung der 6-Minuten-Gehstrecke von 272 m auf 365 m. Die Rechtsherzkatheterisierung dokumentierte einen Rückgang des mittleren Pulmonalarteriendrucks von 41 mmHg auf 20 mmHg. Die CTPA bestätigte die anhaltende Stentoffenheit ohne Restenose.
Diskussion
Die FM ist eine seltene, aber schwerwiegende Ursache mediastinaler Gefäßstenosen. Während in Nordamerika Histoplasma-capsulatum-Infektionen die Hauptursache sind, dominiert in China die Tuberkulose. Die perkutane Stentimplantation stellt eine Schlüsseltherapie dar, erfordert jedoch präzise Dimensionierung. Unterdimensionierte Stents führen häufig zu Restenosen, deren Management komplex ist. Die hier angewandte Aufdehnungstechnik wurde bisher vorwiegend bei Kindern mit angeborenen Pulmonalstenosen beschrieben. Dieser Fall demonstriert erstmals ihre erfolgreiche Anwendung bei einem erwachsenen FM-Patienten.
Fazit
Die Aufdehnung eines unterdimensionierten Stents mit nachfolgender Implantation eines korrekt dimensionierten Stents erwies sich als sichere und effektive Therapieoption bei FM-induzierter Intra-Stent-Restenose. Langfristige Offenheit und klinische Verbesserung wurden erreicht. Weitere Studien sollten die Anwendbarkeit dieser Technik bei FM-Patienten validieren.
doi.org/10.1097/CM9.0000000000001493