Bilaterale lobäre Lungentransplantation und Einzellungen-transplantation unter Verwendung von Lungen eines einzelnen Spenders während der COVID-19-Pandemie
Die Coronavirus-Krankheit 2019 (COVID-19) hatte weltweit erhebliche Auswirkungen auf Gesundheitssysteme, einschließlich Transplantationsprogramme. In China führte die Pandemie zu einem drastischen Rückgang der postmortalen Organspenden, was die Morbidität und Mortalität von Patienten auf der Warteliste für Lungentransplantationen (LTx) verschärfte. Dieser Artikel beschreibt einen Fall, bei dem die Lungen eines einzelnen Spenders maximal genutzt wurden: Eine Einzellungen-transplantation für einen Empfänger und eine bilaterale lobäre Transplantation für einen zweiten Empfänger. Dieser innovative Ansatz unterstreicht die Machbarkeit der Spenderlungenbipartition als Strategie zur Bewältigung von Organknappheit während der Pandemie.
Fallbeschreibung
Die Transplantation umfasste zwei Empfänger und einen Spender. Empfänger 1 war eine 67-jährige Frau mit Sjögren-Syndrom-assoziierter interstitieller Fibrose und bilateraler Pneumonie. Empfänger 2 war ein 67-jähriger Mann mit pulmonaler Fibrose. Beide Patienten erlitten im Februar 2020 eine rasche Verschlechterung ihres Zustands, die eine dringende Transplantation erforderlich machte. Der Spender war ein 48-jähriger Mann, der während der Pandemie eine Hirnblutung erlitten hatte. Drei aufeinanderfolgende SARS-CoV-2-Nukleinsäuretests (bronchoalveoläre Lavage und Rektalabstriche) waren negativ.
Die prädiktiven Gesamtlungenkapazitäten (pTLC) betrugen: Spender 7,14 l, Empfänger 1: 4,37 l, Empfänger 2: 6,74 l. Aufgrund der Organknappheit und der pTLC-Werte wurde entschieden, die rechte Spenderlunge zu bipartitionieren: Der rechte Oberlappen wurde für eine bilaterale lobäre Transplantation bei Empfänger 1 genutzt, die linke Lunge für eine Einzellungen-transplantation bei Empfänger 2.
Chirurgische Technik
Der rechte Oberlappen des Spenders wurde von den mittleren und unteren Lappen separiert. Der linke Vorhofcuff der rechten Lunge zeigte drei separate venöse Drainageöffnungen für die jeweiligen Lappen. Der Vorhofcuff wurde so geteilt, dass ein Teil die Vene des rechten Oberlappens und der andere die Venen der mittleren und unteren Lappen enthielt. Die rechte Pulmonalarterie wurde distal der A. ascendens posterior durchtrennt, der Bronchialbaum auf Höhe des Bronchus intermedius.
Empfänger 1
Über eine bilaterale anterolaterale Thorakotomie wurde eine venovenöse extrakorporale Membranoxygenierung (ECMO) etabliert. Nach rechtsseitiger Pneumonektomie wurden der mittlere und untere Spenderlappen implantiert. Der rechte Hauptbronchus des Empfängers wurde mit fortlaufendem 4/0 PDS an den Bronchus intermedius anastomosiert. Die rechte Pulmonalarterie wurde mit 5/0 Prolene an die interlobäre Arterie angeschlossen. Der Vorhofcuff (mit den Venen der mittleren und unteren Lappen) wurde mit 4/0 Prolene an den linken Vorhof adaptiert.
Anschließend erfolgte eine linksseitige Pneumonektomie mit Erhalt eines langen Abschnitts der linken Pulmonalarterie und des Bronchus. Der rechte Oberlappen wurde nach 180°-Rotation in den linken Thorax implantiert („rechts-links-invertierte“ Transplantation). Der linke Hauptbronchus wurde mit dem Oberlappenbronchus (4/0 PDS), die linke Pulmonalarterie mit 5/0 Prolene und die linke obere Pulmonalvene mit 4/0 Prolene anastomosiert. Postoperativ zeigten beide Transplantate eine gute Passform.
Die ECMO wurde am postoperativen Tag (POD) 2 entfernt, die Extubation erfolgte am POD 3. Die Patientin wurde am POD 33 entlassen. Bildgebende und funktionelle Kontrollen nach acht Monaten ergaben stabile Verhältnisse: FEV1 1,22 l (75 % des Sollwerts), FVC 1,32 l (66 %), TLC 2,43 l (59 %), RV 1,28 l (70 %) und RV/TLC-Quotient 52,5 % (124 %). Die 6-Minuten-Gehtest-Distanz betrug 380 m ohne Desaturation. Die Echokardiografie zeigte eine Ejektionsfraktion von 63 % und einen pulmonalarteriellen systolischen Druck von 54 mmHg.
Empfänger 2
Bei der Einzellungen-transplantation wurde intraoperativ eine venoarterielle ECMO eingesetzt. Die Größe des Transplantats passte gut zum Empfänger. Die ECMO wurde am POD 3 entfernt, die Extubation erfolgte am POD 4. Der Patient wurde am POD 29 entlassen und zeigte nach acht Monaten keine Komplikationen.
Diskussion
Patienten mit pulmonaler Fibrose verschlechtern sich häufig rasch und stellen die größte Gruppe für postmortale lobäre Transplantationen dar. Die Größenanpassung ist aufgrund kleiner Thoraxhöhlen oft schwierig. Während bei Empfänger 1 eine bilaterale Transplantation aufgrund der Pneumonie notwendig war, konnte bei Empfänger 2 eine Einzeltransplantation durchgeführt werden. Die Teilung der Spenderlunge ermöglichte die Versorgung beider Patienten während der Organknappheit.
Während der Pandemie wurden in China nationale Richtlinien zur Infektionsprävention strikt umgesetzt, einschließlich wiederholter SARS-CoV-2-Tests, Influenzadiagnostik, Next-Generation-Sequenzierung von Atemwegsproben und Thorax-CT. Bei deutlicher pTLC-Diskrepanz (>1 l) zwischen Spender und Empfänger wird eine Lobektomie zur Größenanpassung empfohlen. Die Technik der invertierten lobären Transplantation, ursprünglich aus der Lebendspende bekannt, wurde hier erfolgreich auf postmortale Spenden übertragen.
Die positiven Früh- und Mittelfristigergebnisse unterstreichen die Machbarkeit der Lungenbipartition zur Maximierung der Spenderorganausbeute, insbesondere während Krisen wie der COVID-19-Pandemie. Dieser Ansatz bietet eine wertvolle Option für Patienten mit raschem Krankheitsprogress und schwieriger Größenanpassung.
DOI: 10.1097/CM9.0000000000001630