Branch-First-Sun-Prozedur: Erste Erfahrungen bei Patienten mit Aortendissektion und Aortenaneurysma
Der Aortenbogenersatz bleibt trotz Fortschritten in chirurgischen Techniken und Konzepten eine große Herausforderung in der Herzchirurgie. Die klassische Sun-Prozedur, die einen totalen Aortenbogenersatz mittels vierarmigem Prothesengraft mit Stent-Elefantenrumpf-Implantation umfasst, gilt als Standardtherapie bei Typ-A-Aortendissektion mit guten Ergebnissen. Die Branch-First-Technik hat sich jedoch als alternative Methode etabliert, die in bestimmten klinischen Szenarien Vorteile bietet. Dieser Artikel beschreibt erste Erfahrungen mit der Branch-First-Sun-Prozedur bei Patienten mit Aortendissektion und -aneurysma unter Betonung technischer Details, Ergebnisse und Implikationen für die chirurgische Praxis.
Hintergrund und Rationale
Die klassische Sun-Prozedur wird unter kardiopulmonalem Bypass (CPB) und tiefer hypothermer Kreislaufunterbrechung durchgeführt. Obwohl effektiv, ist sie technisch anspruchsvoll und mit langen CPB- und Abklemmzeiten verbunden, was Komplikationsrisiken wie Koagulopathie erhöht. Die Branch-First-Technik ermöglicht dagegen die Rekonstruktion der drei Aortenbogenäste (Truncus brachiocephalicus, linke A. carotis communis, linke A. subclavia) meist ohne CPB. Dieser Ansatz reduziert die Abhängigkeit von tiefer Hypothermie und könnte kürzere Operationszeiten sowie bessere Ergebnisse ermöglichen. Die Prozedur wurde am Beijing Anzhen Hospital entwickelt.
Patientenkollektiv und Studiendesign
Von Juli 2017 bis Dezember 2018 wurden 36 konsekutive Patienten (Altersdurchschnitt 51,8 Jahre; 86,1 % Männer) mit Aortendissektion (72,2 %) oder -aneurysma (27,8 %) mittels Branch-First-Sun-Prozedur behandelt. 55,6 % der Eingriffe erfolgten im Notfall. Begleiterkrankungen umfassten Hypertonie (80,6 %), Raucheranamnese (81,5 %) und zerebrovaskuläre Erkrankungen (11,1 %).
Chirurgische Technik
Unter Allgemeinanästhesie wurde ein Y-Graft (InterGard/Vascutek) präpariert (Hauptstamm 12/14 mm, Seitenarm 8/10 mm). Nach Kanülierung der A. axillaris und femoralis dextra erfolgte die Anastomosierung der drei Bogenäste am schlagenden Herzen ohne CPB. Anschließend wurde der CPB über einen rechtsatrialen Zweistufenkatheter initiiert. Bei ca. 28°C Nasopharyngealtemperatur wurde der distale Aortenbogen eröffnet und ein gefrorener Elefantenrumpf (Cronus; MicroPort Medical) in die deszendierende Aorta implantiert. Nach Fertigstellung der distalen Anastomose erfolgte die Reperfusion, gefolgt von der proximalen Anastomosierung des Y-Grafts mit dem aufsteigenden Aortenersatz.
Frühergebnisse
Die 30-Tage-Mortalität lag bei 5,6 % (n=2). Ein Patient (2,8 %) erlitt einen Hirninfarkt, zwei (5,6 %) eine vorübergehende Paraplegie. Die mittlere CPB-Zeit betrug 172,4 Minuten, die Abklemmzeit 94,3 Minuten. Weitere Komplikationen umfassten Nierenersatztherapie (5,6 %), Nachblutungen (8,3 %), Darmischämie (2,8 %) und transiente psychiatrische Symptome (13,9 %).
Vergleich zur klassischen Sun-Prozedur
Im Gegensatz zur klassischen Technik (5 Anastomosen unter CPB) reduziert die Branch-First-Methode die Anzahl der CPB-abhängigen Anastomosen auf drei. Die kontinuierliche zerebrale Perfusion ermöglicht höhere Kreislaufstillstand-Temperaturen (28°C vs. 25°C), was möglicherweise Koagulopathien reduziert. Die Mortalität in der Branch-First-Gruppe (5,6 %) war niedriger als in historischen Sun-Prozedur-Kollektiven (7,8 %).
Diskussion
Die Branch-First-Technik zeigt vielversprechende Ergebnisse durch verkürzte CPB-Zeiten, moderatere Hypothermie und kontinuierliche Hirnperfusion. Limitationen umfassen die monozentrische Design, kleine Fallzahl und fehlende Langzeitdaten. Weitere Studien sind erforderlich, um die Überlegenheit gegenüber etablierten Verfahren zu validieren.
Schlussfolgerung
Die Branch-First-Sun-Prozedur stellt einen innovativen Ansatz dar, der durch vereinfachte Bogenrekonstruktion und reduzierte CPB-Belastung potenziell die Morbidität bei Aortenerkrankungen senkt. Trotz ermutigender Frühresultate bleiben prospektive Vergleichsstudien abzuwarten, um die Langzeiteffizienz zu bewerten.
doi.org/10.1097/CM9.0000000000000564