Chinesischer Expertenkonsens zur klinischen Anwendung von Metformin
Metformin, eines der weltweit am häufigsten verwendeten oralen Antidiabetika, ist seit Jahrzehnten ein Eckpfeiler in der Behandlung des Typ-2-Diabetes mellitus (T2DM). Seine Wirksamkeit, Sicherheit und gesundheitsökonomischen Vorteile haben dazu geführt, dass es in Diabetes-Leitlinien weltweit als First-Line-Medikament empfohlen wird. Trotz seiner langjährigen Anwendung bestehen unter Klinikern und Patienten in China Missverständnisse über Metformin, die dazu führen, dass manche Patienten, die davon profitieren könnten, nicht behandelt werden. Um diese Probleme zu adressieren, wurde der Chinesische Expertenkonsens zur klinischen Anwendung von Metformin von einem Gremium aus Endokrinologen und pharmazeutischen Experten entwickelt. Dieser Konsens soll Kliniker und Patienten dabei unterstützen, Metformin korrekt zu verstehen und rational anzuwenden.
Klinischer Status und initiale Behandlungsmöglichkeit
Metformin ist das Mittel der ersten Wahl und ein Medikament für die gesamte Behandlung von T2DM, sofern keine Kontraindikationen oder Unverträglichkeiten vorliegen. Es sollte immer im Behandlungsregime des Diabetes mellitus enthalten sein. Diese Empfehlung wird durch eine Klasse der Empfehlung (COR) I und ein Evidenzniveau (LOE) A gestützt.
Metformin ist nicht nur das Mittel der ersten Wahl für T2DM-Patienten, die übergewichtig oder adipös sind, sondern auch für Patienten mit Normalgewicht. Die Wirksamkeit und Nebenwirkungen von Metformin stehen nicht im Zusammenhang mit dem Body-Mass-Index (BMI) der Patienten. Diese Empfehlung wird ebenfalls als COR I und LOE A klassifiziert.
Für die prädiabetische Bevölkerung kann Metformin das Risiko, an T2DM zu erkranken, wirksam reduzieren. Es ist jedoch in China noch nicht für die Prävention von Diabetes mellitus zugelassen. Diese Empfehlung wird als COR IIb und LOE C-Expertenmeinung (C-EO) klassifiziert.
Wirkmechanismus
Metformin senkt den Blutzucker hauptsächlich durch die Reduktion der hepatischen Glukoseproduktion, die Verbesserung der Insulinresistenz, die Verringerung der Glukoseaufnahme im Dünndarm und die Aktivierung der AMP-aktivierten Proteinkinase (AMPK). Diese Mechanismen tragen zu seiner Wirksamkeit bei der Blutzuckerkontrolle bei Patienten mit T2DM bei.
Dosierung und klinische Wirksamkeit
Die minimale wirksame Dosis von Metformin beträgt 500 mg/Tag, die optimale wirksame Dosis liegt bei 2000 mg/Tag. Die maximal empfohlene Dosis für Erwachsene beträgt 2550 mg/Tag. Die Wirksamkeit von Metformin ist dosisabhängig, und es wird empfohlen, die Dosis schrittweise auf die optimale wirksame Dosis (2000 mg/Tag) zu erhöhen, um eine gute glykämische Kontrolle zu erreichen und aufrechtzuerhalten. Diese Empfehlung wird als COR I und LOE C-EO klassifiziert.
Metformin hat eine zuverlässige hypoglykämische Wirkung, wobei die Monotherapie das Hämoglobin A1c (HbA1c) um 1,0 %–2,0 % senkt (nach Entfernung des Placebo-Effekts). Diese Empfehlung wird als COR I und LOE A klassifiziert.
Metformin kann in Kombinationstherapie mit allen anderen nicht-insulinbasierten Antidiabetika verwendet werden. Bei Patienten mit schlechter glykämischer Kontrolle kann die Zugabe anderer Antidiabetika nach drei Monaten voll dosierter Metformin-Monotherapie die Blutzuckerwerte signifikant verbessern. Diese Empfehlung wird als COR I und LOE A klassifiziert.
Die Kombinationstherapie von Metformin und Insulin kann die glykämische Kontrolle weiter verbessern, die Insulindosis reduzieren und die Risiken von Gewichtszunahme und Hypoglykämie, die mit der Insulintherapie verbunden sind, mindern. Diese Empfehlung wird als COR IIa und LOE B-Randomisiert (B-R) klassifiziert.
Für Patienten mit Typ-1-Diabetes mellitus (T1DM), die eine Blutzuckerkontrolle benötigen, kann Metformin zur Insulintherapie hinzugefügt werden. Diese Empfehlung wird als COR IIa und LOE C-EO klassifiziert.
Anwendung bei speziellen diabetischen Populationen
Metformin ist bei Kindern ab 10 Jahren anwendbar. Für die Anwendung von Metformin bei älteren Patienten gibt es keine Altersbeschränkung. Aufgrund der Möglichkeit einer eingeschränkten Nierenfunktion bei älteren Patienten sollte die Dosis von Metformin jedoch entsprechend der Nierenfunktion vor und während der Medikation angepasst werden. Diese Empfehlung wird als COR IIa und LOE C-EO klassifiziert.
Metformin sollte bei Patienten vermieden werden, deren Serumtransaminasewerte mehr als das Dreifache des oberen Grenzwerts betragen. Diese Empfehlung wird als COR IIa und LOE C-EO klassifiziert.
Bei Patienten mit Niereninsuffizienz sollte die Dosis von Metformin basierend auf der geschätzten glomerulären Filtrationsrate (eGFR) angepasst werden. Keine Dosisanpassung ist erforderlich, wenn die eGFR ≥60 ml/min pro 1,73 m² beträgt. Eine Dosisanpassung ist erforderlich, wenn die eGFR zwischen 45–59 ml/min pro 1,73 m² liegt, und Metformin sollte vermieden werden, wenn die eGFR <45 ml/min pro 1,73 m² beträgt. Diese Empfehlung wird als COR IIa und LOE C-EO klassifiziert.
Bei Patienten mit einer eGFR >60 ml/min pro 1,73 m² sollte Metformin vor oder zum Zeitpunkt der Angiographie abgesetzt und mindestens 48 Stunden nach der Untersuchung wieder aufgenommen werden, sofern sich die Nierenfunktion nicht verschlechtert hat. Bei Patienten mit moderater Niereninsuffizienz (eGFR: 45–59 ml/min pro 1,73 m²) sollte Metformin 48 Stunden vor der Verwendung von Kontrastmitteln und Vollnarkose vorübergehend abgesetzt werden und sollte für 48–72 Stunden abgesetzt bleiben, wobei es nur wieder aufgenommen werden sollte, wenn sich die Nierenfunktion nicht verschlechtert hat. Diese Empfehlung wird als COR I und LOE C-EO klassifiziert.
Sicherheit
Die primäre Nebenwirkung von Metformin ist gastrointestinales Unwohlsein, das meist innerhalb der ersten 10 Wochen der Behandlung auftritt. Die meisten Patienten gewöhnen sich im Laufe der Zeit an diese Symptome, oder sie verschwinden. Der Beginn mit einer niedrigen Dosis und deren schrittweise Erhöhung sowie die Einnahme von nicht-retardierten Präparaten dreimal täglich zu den Mahlzeiten oder retardierten Präparaten einmal täglich können die Inzidenz von gastrointestinalen Reaktionen reduzieren. Diese Empfehlung wird als COR I und LOE B-R klassifiziert.
Metformin selbst hat keine Hepatotoxizität oder Nephrotoxizität. Diese Empfehlung wird als COR IIa und LOE C-EO klassifiziert.
Es gibt keine eindeutigen Beweise dafür, dass Metformin mit Laktatazidose assoziiert ist. Wenn Kontraindikationen ordnungsgemäß behandelt werden, erhöht die langfristige Anwendung von Metformin nicht das Risiko einer Laktatazidose. Diese Empfehlung wird als COR IIb und LOE B-R klassifiziert.
Auswirkungen auf das kardiovaskuläre System
Metformin hat eine definitive kardioprotektive Wirkung. Es kann das Auftreten von kardiovaskulären Ereignissen bei neu diagnostizierten T2DM-Patienten und solchen mit bestehenden kardiovaskulären Erkrankungen reduzieren. Diese Empfehlung wird als COR IIa und LOE B-Nicht-randomisiert (B-NR) klassifiziert.
Schlussfolgerung
Der Chinesische Expertenkonsens zur klinischen Anwendung von Metformin bietet umfassende Leitlinien für die Anwendung von Metformin in verschiedenen klinischen Szenarien. Er betont die Wirksamkeit, Sicherheit und kardiovaskulären Vorteile des Medikaments und behandelt auch seine Anwendung bei speziellen Populationen und potenzielle Nebenwirkungen. Durch die Befolgung dieser Empfehlungen können Kliniker die Anwendung von Metformin optimieren, um die Ergebnisse für Patienten mit Diabetes mellitus zu verbessern.
doi.org/10.1097/CM9.0000000000000883