Chinesisches Register für rheumatoide Arthritis: IV. Korrelation und Übereinstimmung von Krankheitsaktivitätsindizes bei rheumatoider Arthritis in China
Die rheumatoide Arthritis (RA) ist eine chronisch-entzündliche Gelenkerkrankung, die etwa 1 % der Weltbevölkerung betrifft. Charakterisiert durch persistierende Synovitis kann unkontrollierte Entzündung zu Gelenkdestruktion, Deformitäten und Funktionsverlust führen. Eine präzise Beurteilung der Krankheitsaktivität ist entscheidend für die Therapiesteuerung und das Erreichen von Remission. Komposite Indizes wie der Disease Activity Score 28 (DAS28), Simplified Disease Activity Index (SDAI) und Clinical Disease Activity Index (CDAI) werden breit in Klinik und Forschung genutzt. Diskrepanzen in der Kategorisierung der Krankheitsaktivität zwischen diesen Indizes können jedoch inkonsistente Therapieentscheidungen bedingen. Diese Studie analysiert anhand des Chinesischen Registers für Rheumatoide Arthritis (CREDIT) die Korrelation und Konkordanz dieser Indizes in einer großen Kohorte chinesischer RA-Patienten und liefert Erkenntnisse zu ihrer Austauschbarkeit und Anwendbarkeit im klinischen Alltag.
Studiendesign und Methodik
Die CREDIT-Datenbank, seit 2016 ein nationales, multizentrisches Register mit über 500 Krankenhäusern in 26 Provinzen Chinas, umfasste in dieser Querschnittsanalyse 30.501 RA-Patienten (Einschluss November 2016–August 2018). Teilnehmer erfüllten die 2010-ACR/EULAR-Klassifikationskriterien für RA und waren älter als 16 Jahre. Ausschlusskriterien waren komorbide Autoimmunerkrankungen oder akute Infektionen.
Die Krankheitsaktivität wurde mittels vier Indizes bewertet:
- DAS28-ESR: Beinhaltet Blutsenkungsgeschwindigkeit (ESR), schmerzhafte (TJC28) und geschwollene Gelenke (SJC28) sowie Patienten-globale Einschätzung (PtGA).
- DAS28-CRP: Ersetzt ESR durch C-reaktives Protein (CRP).
- SDAI: Kombiniert TJC28, SJC28, PtGA, Arzt-globale Einschätzung (PhGA) und CRP.
- CDAI: Exkludiert Akut-Phase-Proteine (CRP/ESR) aus dem SDAI.
Statistische Analysen umfassten Spearman-Korrelationskoeffizienten für kontinuierliche Variablen, quadratisch gewichtetes Kappa (κ) für ordinale Übereinstimmung und Bland-Altman-Plots zur Bewertung von Messunterschieden zwischen DAS28-ESR und DAS28-CRP. Diskordanzraten quantifizierten Klassifikationsabweichungen. ROC-Kurven ermittelten optimale Cut-off-Werte für DAS28-ESR, DAS28-CRP und CDAI entsprechend der SDAI-Remission (≤3,3).
Hauptergebnisse
Patientencharakteristika
Die Kohorte bestand zu 80,46 % aus Frauen (mittleres Alter 52,6 ± 13,1 Jahre; mediane Krankheitsdauer 4 Jahre [IQR: 1–10]). Die meisten Patienten wiesen moderate (MDA) oder hohe Krankheitsaktivität (HDA) in allen Indizes auf. Rheumatoid-Faktor (RF) war bei 84,70 % positiv. Medianes ESR und CRP betrugen 32 mm/h (IQR: 17–56) und 9,4 mg/l (IQR: 3,0–25,0). Die mittleren Scores lagen bei DAS28-ESR (5,1 ± 1,7) und DAS28-CRP (4,5 ± 1,6), während mediane SDAI- und CDAI-Werte 24,6 (IQR: 14,9–39,7) bzw. 22,5 (IQR: 13,5–36,8) betrugen.
Korrelation zwischen Indizes
Alle Indizes zeigten starke paarweise Korrelationen (Spearman-ρ > 0,9; p < 0,001). Die höchste Korrelation bestand zwischen SDAI und CDAI (ρ = 0,989), bedingt durch strukturelle Ähnlichkeit. DAS28-ESR und DAS28-CRP korrelierten eng (ρ = 0,951), ebenso DAS28-ESR mit SDAI (ρ = 0,920) und CDAI (ρ = 0,911).
Konkordanz und Diskordanz
Trotz hoher Korrelationen waren Klassifikationsdiskordanzen signifikant. Gewichtete κ-Werte reichten von 0,637 (DAS28-CRP vs. CDAI) bis 0,895 (SDAI vs. CDAI). Rund 30 % der Patienten wurden je nach Index unterschiedlichen Aktivitätskategorien (Remission, niedrige [LDA], moderate [MDA] oder hohe [HDA]) zugeordnet. Zentrale Beobachtungen:
- DAS28-ESR vs. DAS28-CRP: 28,96 % Diskordanz; DAS28-ESR stufte 25,94 % der Patienten in höhere Aktivitätskategorien ein.
- SDAI vs. CDAI: 8,70 % Diskordanz (geringste Abweichung).
- DAS28-ESR vs. SDAI: 25,70 % Diskordanz; SDAI kategorisierte 13,40 % höher und 12,30 % niedriger.
Bland-Altman-Analysen zeigten eine mittlere Differenz von 0,54 (95 %-KI: 0,51–0,58) zwischen DAS28-ESR und DAS28-CRP, wobei DAS28-ESR in 83 % der Fälle höhere Werte ergab. Absolute Unterschiede >1,2 traten bei 10,09 % der Patienten auf (klinisch relevante Abweichungen).
Optimale Remissions-Cut-offs
Unter Verwendung der SDAI-Remission (≤3,3) als Referenz identifizierten ROC-Kurven folgende optimale Cut-offs:
- DAS28-ESR: 3,06 (AUC: 0,9572; Sensitivität: 91,5 %; Spezifität: 91,1 %).
- DAS28-CRP: 2,37 (AUC: 0,9768; Sensitivität: 95,4 %; Spezifität: 93,0 %).
- CDAI: 3,20 (AUC: 0,9967; Sensitivität: 98,9 %; Spezifität: 98,3 %).
Diese Schwellenwerte unterscheiden sich von etablierten ACR/EULAR-Cut-offs und unterstreichen die Notwendigkeit regionsspezifischer Anpassungen.
Klinische Implikationen
Die Studie verdeutlicht wesentliche Limitationen der Austauschbarkeit von RA-Aktivitätsindizes. Trotz hoher Korrelationen und κ-Werte führen signifikante Klassifikationsdiskordanzen (≈30 %) zu Herausforderungen in der Therapiesteuerung. Beispielsweise könnte ein Patient, der per DAS28-ESR als HDA eingestuft wird, durch DAS28-CRP als MDA klassifiziert werden, was aggressivere Therapien verzögern könnte. Die Tendenz von DAS28-CRP, die Aktivität im Vergleich zu DAS28-ESR zu unterschätzen, spiegelt frühere Studien wider und könnte auf die kürzere Halbwertszeit von CRP zurückzuführen sein. Die abgeleiteten Cut-offs (z. B. DAS28-CRP 2,37 vs. 2,6) deuten darauf hin, dass niedrigere Schwellenwerte in chinesischen Populationen eine bessere Übereinstimmung mit SDAI-Remission ermöglichen.
Stärken und Limitationen
Stärken umfassen die große, nationale Stichprobe und standardisierte Datenerhebung. Die Querschnittsdesign-bedingte fehlende Longitudinalanalyse und unberücksichtigte ethnische Heterogenität stellen Limitationen dar.
Fazit
Diese umfassende Auswertung unterstreicht die hohe Korrelation, aber signifikante Klassifikationsdiskordanz der RA-Aktivitätsindizes in China. DAS28-ESR, DAS28-CRP, SDAI und CDAI sind nicht austauschbar und können divergierende Therapiestrategien bedingen. Die abgeleiteten Cut-offs betonen die Notwendigkeit regionsspezifischer Anpassungen. Kliniker sollten Indizes mit Akut-Phase-Proteinen (z. B. SDAI) priorisieren, insbesondere in Populationen mit erhöhten Entzündungsmarkern. Zukünftige Studien sollten Longitudinaldaten und die Validierung der Cut-offs in diversen Kohorten untersuchen.
doi.org/10.1097/CM9.0000000000001517