Chirurgische Behandlung einer Halswirbelsäulenfraktur bei einem Patienten mit ankylosierender Spondylitis und schwerer globaler Spinalkyphose mit Kinn-auf-Brust-Deformität
Die ankylosierende Spondylitis (AS) ist eine chronisch-entzündliche Erkrankung, die primär die Wirbelsäule und Sakroiliakalgelenke befällt, was zu progressiver Ossifikation und letztendlicher Fusion der Spinalsegmente führt. Eine der schwergwichtigsten Manifestationen der AS ist die Entwicklung kyphotischer Deformitäten, die in der Lenden-, thorakolumbalen und thorakalen Wirbelsäule auftreten können. In seltenen Fällen kann sich eine schwere Kyphose bis in die zervikothorakale Wirbelsäule ausdehnen, was eine Kinn-auf-Brust-Deformität verursacht. Dieser Zustand beeinträchtigt die Lebensqualität erheblich durch Einschränkungen der horizontalen Blickausrichtung, Kau- und Schluckstörungen, eingeschränkte Körperhygiene sowie chronische Nackenschmerzen und Myelopathie. Bei Auftreten von Halswirbelsäulenfrakturen bei solchen Deformitäten gestaltet sich die Behandlung aufgrund der komplexen Krümmungsverhältnisse und der inherenten Frakturinstabilität äußerst anspruchsvoll.
Diese Fallstudie beschreibt eine 71-jährige Patientin mit 40-jähriger AS-Anamnese und 20-jähriger ausgeprägter globaler Spinalkyphose, die nach einem Sturz eine Halswirbelsäulenfraktur erlitt. Die Präsentation umfasste eine Kinn-auf-Brust-Deformität, Nackenschmerzen (VAS 7) sowie eine Nackenbehinderung (NDI 78%). Die klinische Untersuchung zeigte eine schmerzhafte Kyphose ohne neurologisches Defizit. Die CT-Bildgebung bestätigte eine Drei-Säulen-Fraktur durch den C7-Wirbelkörper und C6-Appendix, welche die vorbestehende Deformität exazerbierte und die Schluckfunktion weiter kompromittierte.
Ganzwirbelsäulen-Röntgenaufnahmen dokumentierten eine lumbale Kyphose von 18° (L1-S1), thorakale Kyphose von 72° (T5-T12) und zervikothorakale Kyphose von 56,5° (C2-T4). Der Kinn-Brauen-Vertikalwinkel (CBVA) betrug 130°, was eine flache Rückenlage unmöglich machte. Initial wurde eine 4 kg Schädelzugbehandlung eingeleitet. Aufgrund der Ablehnung einer konservativen Langzeitbehandlung mit Halo-Vest durch die Patientin und Angehörige erfolgte die chirurgische Intervention.
Operationstechnik: In sitzender Lagerung unter Allgemeinanästhesie (wach nasotracheale Intubation) mit kontinuierlichem Schädelzug wurde eine posteriore Instrumentierung durchgeführt. Unter neurophysiologischem Monitoring erfolgten:
- Platzierung von C2-C5-Lateralmassenschrauben
- T1-T3-Pedikelschrauben
- C6-C7-Laminektomie
- Kyphosekorrektur mittels mehrlagiger Unterpolsterung zwischen Kinn und Sternum
Die intraoperative Fluoroskopie bestätigte eine suffiziente Distanz von 10 cm zwischen Kinn und Sternum bei korrekter Reposition. Der geschätzte Blutverlust lag bei 400 ml.
Postoperativer Verlauf: Die Entlassung erfolgte am 6. postoperativen Tag mit weicher Halskrause. Die Kontroll-CT zeigte eine Restkyphose von 34,5° (C2-T4) bei Frakturheilungstendenz. Nach 5 Monaten berichtete die Patientin über schmerzfreie Mobilisierung (VAS 0, NDI 13%) bei erhaltener Korrektur.
Diskussion: Halswirbelsäulenfrakturen treten bei bis zu 31% der AS-Patienten mit zervikothorakaler Kyphose auf. Dies stellt einen seltenen Fall aufgrund der Ausprägung der globalen Kyphose dar. Entscheidende Behandlungsparameter umfassten:
- Lagerung: Sitzposition zur Kompensation der thorakolumbalen Kyphose
- Anästhesie: Wachintubation bei eingeschränkter Halsbeweglichkeit
- Chirurgische Strategie: Langstreckige posteriore Fusion (C2-T3) zur Frakturstabilisierung unter Wahrung des prätraumatischen Alignments
Kritische Aspekte beinhalten das Risiko einer Luftembolie in sitzender Position sowie die Abwägung zwischen Deformitätskorrektur und Patientencompliance. Bei älteren Patienten sollte der Fokus auf Schmerzreduktion und Funktionserhalt statt kosmetischer Korrektur liegen.
Schlussfolgerung: Die kombinierte Anwendung von nasotrachealer Intubation, sitzender Operationsposition und posteriorer langstreckiger Instrumentierung ermöglicht eine sichere Versorgung komplexer Halswirbelsäulenverletzungen bei AS-Patienten mit fixierten Deformitäten. Langzeitfollow-ups bleiben erforderlich, um die Stabilität der Korrektur zu evaluieren.
doi.org/10.1097/CM9.0000000000000439