Chirurgisches Management eines rupturierten mykotischen Aortenaneurysmas verursacht durch Klebsiella pneumoniae
Das mykotische Aortenaneurysma (MAA) ist eine seltene, jedoch lebensbedrohliche Erkrankung, die weniger als 1 % aller Aortenaneurysmen ausmacht. Trotz Fortschritten in der Antibiotikatherapie bleibt die Prognose aufgrund rascher Progression und hoher Rupturraten ungünstig. Dieser Fallbericht beschreibt das erfolgreiche chirurgische und medizinische Management eines rupturierten MAA, verursacht durch das hochvirulente Pathogen Klebsiella pneumoniae.
Fallpräsentation
Ein 63-jähriger Patient stellte sich mit diffusen Bauchschmerzen seit einem Tag vor. Eine Computertomographie(CT)-Untersuchung in einer lokalen Klinik hatte ein rupturiertes abdominales Aortenaneurysma (rAAA) gezeigt. Anamnestisch bestanden keine Hypertonie, Diabetes mellitus, Hepatitis oder Pneumonie. Bei Aufnahme betrug der Blutdruck 100/70 mmHg, die Herzfrequenz 105/min, die Körpertemperatur 37,1°C. Die klinische Untersuchung zeigte einen leicht geblähten, diffus druckdolenten Abdomen mit einer palpablen, pulsierenden Masse (5 cm × 5 cm) im Mittelbauch.
Laborchemisch fielen eine Leukozytose (10.600/µl), eine Anämie (Hb 92 g/l, Hkt 26,7 %), ein normales Kreatinin (0,9 mg/dl) und ein erhöhtes CRP (10,24 mg/l) auf. Das Thoraxröntgen war unauffällig. Die Abdomensonographie und CT bestätigten ein 5 cm × 5 cm großes infrarenales Aortenpseudoaneurysma mit Kontrastmittelaustritt.
Chirurgische Intervention
Aufgrund der vitalen Bedrohung erfolgte die Notfalllaparotomie. Nach Eröffnung des Retroperitoneums zeigten sich ausgedehnte entzündliche Veränderungen und Hämatome. Die infrarenale Aorta sowie die Iliakalarterien wurden geklemmt. Es erfolgten ausgiebige Débridements des infizierten Gewebes und der Aneurysmawand, gefolgt von Spülungen. Der Gefäßersatz erfolgte mittels aorto-biiliakalem PTFE-Interponat (Polytetrafluorethylen), verstärkt durch ein Omentum-lappentransplantat.
Postoperatives Management
Prä- und postoperativ wurde ein Cephalosporin der dritten Generation als kalkulierte Antibiose verabreicht. Metronidazol wurde initial für fünf Tage addiert. Gewebekulturen aus dem Aneurysmasack bestätigten eine Infektion mit Klebsiella pneumoniae (ampicillinresistent, sensibel gegenüber Cephalosporinen). Gram-Färbungen und Serologien auf Salmonella spp. waren negativ.
Die Antibiose wurde über vier Wochen intravenös fortgesetzt, gefolgt von einer zweiwöchigen oralen Erhaltungstherapie. Kontroll-CTs nach sechs Monaten zeigten ein komplikationsloses PTFE-Interponat ohne Infektionszeichen.
Diskussion
Pathophysiologie und Ätiologie
MAAs entstehen durch mikrobielle Invasion in die Gefäßwand, gefolgt von Nekrose und Ruptur. Neben Staphylococcus aureus und Salmonella spp. sind gramnegative Erreger wie Klebsiella pneumoniae seltener, aber mit hoher Virulenz assoziiert. Pathogenetisch begünstigen atherosklerotische Läsionen die bakterielle Adhäsion. Endotheliale Schädigungen – beispielsweise durch septische Embolien – ermöglichen die Keimeinsaat. Die infizierte Wand verliert ihre strukturelle Integrität, was zur Pseudoaneurysma-Bildung führt.
Diagnostische Herausforderungen
Die frühzeitige Diagnose ist aufgrund unspezifischer Symptome schwierig. Bildgebend ist die CT Goldstandard zur Detektion von Rupturzeichen und Begleitpathologien. Im vorliegenden Fall ermöglichte die CT die unmittelbare Operationsindikation.
Therapiestrategien
Die Therapie kombiniert radikales chirurgisches Débridement mit langzeitiger Antibiose. In diesem Fall kam ein PTFE-Interponat mit Omentumlappen zum Einsatz, um Reinfektionen vorzubeugen. Die Antibiose orientierte sich an den Resistenzmustern (Cephalosporine der dritten Generation).
Prävention von Reinfektionen
Neben Omentumlappen werden silberbeschichtete Prothesen, kryokonservierte Allografts oder Venentransplantate diskutiert. Kryografts zeigen zwar niedrigere Reinfektionsraten, ihr Einsatz bleibt jedoch limitiert. Bei diesem Patienten erwies sich die klassische PTFE-Prothese trotz Infektionsrisiko als erfolgreich.
Endovaskuläre Therapieansätze
Die endovaskuläre Aneurysmareparatur (EVAR) gewinnt an Bedeutung, ist bei infizierten Aneurysmen jedoch kontraindiziert. In dieser Akutsituation war die offene Operation aufgrund der lokalen Infektion und Instabilität des Patienten obligat.
Perioperative Antibiose
Eine präoperative Antibiose (1–6 Wochen) wird empfohlen, um intraoperative Streuungen zu minimieren. Bei Rupturzeichen ist jedoch die sofortige Operation indiziert. Die postoperative Therapiedauer sollte mindestens sechs Wochen betragen.
Fazit
Die Behandlung des MAA erfordert eine interdisziplinäre Kombination aus radikaler Chirurgie und gezielter Antibiose. Der beschriebene Fall unterstreicht die Bedeutung frühzeitiger Diagnostik, aggressiver Débridements und langer Antibiotikagaben. Trotz der Seltenheit von Klebsiella pneumoniae als Auslöser zeigt dieses Beispiel, dass bei adäquatem Management auch komplexe Infektionen erfolgreich therapiert werden können.
doi.org/10.1097/CM9.0000000000000021