Debranching Thoracic Endovascular Aortic Repair kombiniert mit aufsteigender Aortoplastie
Die chirurgische Behandlung von Aortenbogenläsionen bleibt eine große Herausforderung für Herzchirurgen aufgrund der Komplexität der Eingriffe. Die traditionelle offene Bogenersatzoperation ist zwar effektiv, jedoch für Hochrisikopatienten aufgrund der damit verbundenen Morbidität und Mortalität oft ungeeignet. Für diese Patienten hat sich das debranching thorakale endovaskuläre Aortenreparaturverfahren (d-TEVAR) als Alternative etabliert. Dennoch ist d-TEVAR nicht frei von Komplikationen, wobei die retrograde Dissektion der Aorta Typ A (RTAD) die bedrohlichste darstellt. Diese potenziell fatale Komplikation hat die Anwendung von d-TEVAR, insbesondere bei Niedrigrisikopatienten, eingeschränkt. Dieser Artikel beschreibt einen modifizierten d-TEVAR-Ansatz mit aufsteigender Aortoplastie unter Verwendung künstlicher Blutgefäße, um das RTAD-Risiko zu minimieren und die Anwendbarkeit auf ein breiteres Patientenspektrum zu erweitern.
Das Verfahren ist für Patienten mit Läsionen konzipiert, die teilweise oder die gesamte Aortenbogen betreffen, aber nicht die aufsteigende Aorta. Der Eingriff erfolgt in Allgemeinanästhesie, beginnend mit einer medianen Sternotomie zur Eröffnung des Thorax. Die drei Bogengefäße – Truncus brachiocephalicus, linke Arteria carotis communis und linke Arteria subclavia – werden mobilisiert. Die Aorta wird mittels Seitenwandklemme abgeklemmt, und ein passender Inzisionsschnitt erfolgt. Ein Y-förmiges künstliches Blutgefäß (Vascutek, 16 x 8 mm; Vascutek Terumo, Inc., Schottland, UK) dient zur Rekonstruktion der Bogengefäße. Der Hauptast des Y-Grafts wird an die Seitenwand der aufsteigenden Aorta anastomosiert.
Der Truncus brachiocephalicus wird abgeklemmt, durchtrennt und proximal ligiert, während das distale Ende an einen Ast des Y-Grafts anastomosiert wird. Nach Entlüftung wird die Perfusion wiederhergestellt. Analog erfolgt die Anastomosierung der linken Arteria carotis communis an den zweiten Ast des Y-Grafts in End-zu-Seit-Technik. Die linke Arteria subclavia wird anschließend an das distale Ende eines weiteren Y-Graft-Astes anastomosiert. Der gesamte Eingriff erfolgt ohne Herz-Lungen-Maschine, was die Prozedur vereinfacht.
Nach Rekonstruktion der Bogengefäße wird ein gerades künstliches Gefäß (InterGard; InterVascular S.A. MAQUET Cardiovascular, Frankreich oder Vascutek, UK) um die aufsteigende Aorta gewickelt. Beide Enden werden mittels Titanclips markiert. Eine Aortenangiographie bestätigt die Positionierung des Stentgrafts, dessen proximales Ende in der mit künstlichem Gefäß verstärkten aufsteigenden Aorta platziert und anschließend freigesetzt wird. Abschließend erfolgt eine Kontrollangiographie zur Erfolgsbestätigung.
Die modifizierte d-TEVAR-Technik bietet eine neue Option für Aortenbogenläsionen, insbesondere bei Patienten, die für offene Eingriffe ungeeignet sind. Bislang wurde d-TEVAR jedoch hauptsächlich Hochrisikopatienten vorbehalten, da RTAD in bis zu 10% der Fälle auftritt. Drei Hauptmechanismen tragen zu RTAD bei: (1) Verletzung der Aorta durch Seitenklemmen, (2) Gefäßwandtrauma durch Kathetermanipulation und (3) Compliance-Missverhältnis zwischen stabilem Stentgraft und hochgradig dehnbarer aufsteigender Aorta. Während die ersten beiden Faktoren durch operative Sorgfalt reduzierbar sind, adressiert die Aortenverstärkung das Compliance-Missverhältnis.
Die aufsteigende Aorta zeigt ausgeprägte radiale Dehnung und Wandbewegungen während des Herzzyklus, während der Stentgraft starr ist. Die wiederholten Mikrobewegungen des Grafts erhöhen das RTAD-Risiko. Obwohl einige Forscher die Verwendung der aufsteigenden Aorta als Ankerzone bei einem Durchmesser <40 mm befürworten, argumentieren die Autoren, dass selbst dann die natürliche Aorta aufgrund ihrer Fragilität und Mobilität ungeeignet ist. Stattdessen sollte entweder ein prothetisch ersetzter oder umwickelter Aortenabschnitt als Ankerzone dienen.
Die Umwicklung der Aorta verstärkt die Wandstabilität, reduziert die radiale Dehnung und gleicht so das Compliance-Missverhältnis aus. Die Autoren behandelten vier Nicht-Hochrisikopatienten mit dieser Methode. Innerhalb eines medianen Follow-ups von drei Monaten trat keine RTAD auf.
Trotz vielversprechender Ergebnisse sind weitere Studien mit größeren Kohorten und Langzeitfollow-up erforderlich. Die Kombination aus d-TEVAR und Aortoplastie könnte die Anwendung des Verfahrens auf Niedrigrisikopatienten ausweiten und die Herausforderungen des Aortenbogenersatzes verringern.
Zusammenfassend stellt die modifizierte d-TEVAR-Technik mit aufsteigender Aortoplastie einen bedeutenden Fortschritt in der Behandlung komplexer Aortenbogenläsionen dar. Durch gezielte Reduktion des RTAD-Risikos eröffnet sie neue Perspektiven für Patienten unabhängig vom Risikoprofil. Künftige Forschungen müssen die Langzeitergebnisse validieren, um diesen Ansatz als Standardtherapie zu etablieren.
doi.org/10.1097/CM9.0000000000000408