Der präperitoneale Raum als ideale Schicht für die endoskopische Sublay-Rekonstruktion bei ventralen Hernien: Eine technische und klinische Übersicht
Die Behandlung ventraler Hernien hat sich erheblich weiterentwickelt, wobei traditionelle Verfahren wie die offene Sublay-Rekonstruktion und die laparoskopische intraperitoneale Onlay-Mesh (Lap-IPOM)-Rekonstruktion durch neuere minimalinvasive Techniken ergänzt werden. Die endoskopische Sublay-Rekonstruktion (ESR), insbesondere über totale extraperitoneale (TES)- und transabdominale (TAS)-Zugänge, hat sich als vielversprechende Alternative etabliert. Dieser Artikel untersucht die technische Machbarkeit, Ergebnisse und Rationale für die Nutzung des präperitonealen Raums als primäre Schicht für die ESR bei kleinen ventralen Hernien, basierend auf einer multizentrischen retrospektiven Studie mit 62 Patienten in China.
Historischer Kontext und Rationale der präperitonealen Sublay-Rekonstruktion
Die offene Sublay-Rekonstruktion mit retrorektaler (retromuskulärer) Mesh-Platzierung und die Lap-IPOM-Rekonstruktion, bei der das Mesh intraabdominal platziert wird, waren lange Standardtechniken. Diese Methoden weisen jedoch inhärente Limitationen auf: Die offene Sublay-Rekonstruktion ist mit wundbezogenen Komplikationen assoziiert, während Lap-IPOM das Risiko intraabdominaler Organverletzungen und langfristiger Mesh-Komplikationen wie Adhäsionen oder Fisteln birgt. Die ESR kombiniert die Vorteile der Sublay-Mesh-Positionierung mit minimalinvasivem Zugang, minimaler Gewebetraumatisierung und Erhalt der anatomischen Integrität.
Der präperitoneale Raum, zwischen der Fascia posterior recti und dem Peritoneum gelegen, bietet gegenüber dem retrorektalen Raum einzigartige Vorteile. Die Präparation in dieser Schicht vermeidet die Durchtrennung muskulär-aponeurotischer Strukturen (z. B. Rectusscheide oder M. transversus abdominis), wodurch iatrogene Schäden reduziert werden. Zusätzlich ermöglicht die natürliche Kontinuität des präperitonealen Raums über alle abdominalen Regionen hinweg eine ausgedehnte Präparation ohne Stabilitätsverlust, was ihn besonders für kleine Hernien (z. B. Nabel-, Linea alba- oder kleine Narbenhernien) geeignet macht.
Endoskopische Sublay-Rekonstruktion: Technische Zugänge und Innovationen
Zwei ESR-Methoden wurden evaluiert:
- Totale extraperitoneale Sublay-Rekonstruktion (TES): Dieser Zugang vermeidet die Peritonealhöhle vollständig, was intraabdominale Komplikationsrisiken mindert.
- Transabdominale Sublay-Rekonstruktion (TAS): Bei ausgewählten Fällen kommt roboterassistierte Präparation zum Einsatz, um die dünne Peritonealschicht von der Rectusscheide präzise abzulösen.
Chirurgisches Vorgehen: Schlüsselschritte
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Trokarplatzierung:
- Bei Mittelliniendefekten (M1–M3-Regionen) wurde ein subpubischer Zugang zur Linea alba gewählt. Zwei 5-mm-Trokare wurden lateral platziert [Abb. 1B], gefolgt von kranialer Präparation entlang der Fascia posterior recti.
- Laterale Defekte (M4–M5 und L3) erforderten uni- oder bilaterale Trokarkonfigurationen [Abb. 1C–D], während lumbale Hernien (L4) eine laterale Dekubitusposition und retroperitoneale Präparation zwischen M. transversus abdominis und Gerota-Faszie erforderten [Abb. 1N–Q].
- Komplexe Defekte über mehrere Regionen hinweg erzwangen individuelle Trokarplatzierungen zur Gewährleistung ausreichender Mesh-Überlappung [Abb. 1F].
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Präparation des präperitonealen Raums:
- Mittelliniendefekte: Stumpfe Präparation von kaudal nach kranial unter Identifikation der Douglas-Linie zur Vermeidung von Peritonealeinrissen. Der Herniensack wurde entweder intakt reponiert [Abb. 1J] oder durchtrennt [Abb. 1K], gefolgt von Naht des Residualperitoneums. Am Nabel wurden Strukturen wie Ligamentum teres hepatis und Urachus durchtrennt, um Nekrosen zu verhindern [Abb. 1L].
- Laterale Defekte: Präparation entlang des M. transversus abdominis erforderte sorgfältige Ablösung des retroperitonealen Fettgewebes von der Muskelaponeurose zur Vermeidung von Nervenläsionen (z. B. N. iliohypogastricus/ilioinguinalis) [Abb. 1P].
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Defektverschluss und Mesh-Platzierung:
- Der Defekt wurde mittels resorbierbarer Faden oder transfaszialer Nähte verschlossen [Abb. 1S]. Die Mesh-Größe richtete sich nach der präparierten präperitonealen Fläche, wobei eine Überlappung von mindestens 5 cm über den Defektrand hinaus angestrebt wurde. Polypropylen- oder Composite-Meshes kamen je nach Hernienlokalisation und -größe zum Einsatz.
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Drainagenstrategie:
- Geschlossene Saugdrainagen wurden routinemäßig platziert, um toten Raum zu eliminieren, Seromrisiko zu reduzieren und die Mesh-Integration zu fördern. Bei limitierter Präparation und minimaler Kontamination wurde auf Drainagen verzichtet.
Klinische Ergebnisse und Herausforderungen
Die Studie umfasste 62 Patienten mit kleinen ventralen Hernien (primär oder inzisional), die zwischen 2016–2020 behandelt wurden. Wesentliche Ergebnisse:
- Erfolgsrate: 56/62 (90,3%) Patienten konnten mittels präperitonealer TES versorgt werden. Bei 6 Fällen (mittelliniennahe Defekte) traten ausgedehnte Peritonealeinrisse auf, die eine Konversion zu Lap-IPOM (2 Fälle) oder konventioneller TES (4 Fälle) erforderlich machten.
- Komplikationen:
- Serom: Bei 8 Patienten (14,3%) beobachtet, alle spontan rückläufig innerhalb von 2–4 Monaten.
- Wundheilungsstörungen: Zwei Fälle verzögerter Heilung erforderten Débridement.
- Chronische Schmerzen: Keine Berichte bei einem medianen Follow-up von 8 Monaten (Spanne: 3–45 Monate).
- Rezidiv: Keine Rezidive dokumentiert.
Kritische technische Herausforderungen
- Management von Peritonealeinrissen: Geringfügige Einrisse wurden durch Ausdehnung der Präparation isoliert und verzögert genäht. Ausgedehnte Einrisse erzwangen häufig Verfahrenskonversionen.
- Anatomische Variabilität: Die Präparation nahe dem Zwerchfell (bei kranialen Defekten) und lumbal erforderte detaillierte Identifikation peritonealer Reflexionen und neurovaskulärer Strukturen.
Konzeptuelle Weiterentwicklung: Totale viszerale Saktrennung (TVS)
Die Studie führte das neuartige Konzept der TVS ein, analog zum „Schälen einer Eierschale“, um den gesamten Peritonealsack zu mobilisieren. Obwohl eine vollständige TVS klinisch nicht erforderlich ist, unterstreicht das Prinzip die Expansibilität und Kontinuität des präperitonealen Raums. TVS ermöglicht ausgedehnte Mesh-Abdeckung bei Erhalt muskulär-aponeurotischer Integrität, was insbesondere bei komplexen oder rezidivierenden Hernien vorteilhaft ist.
Indikationen und Limitationen
Aktuelle Evidenz unterstützt die präperitoneale TES für:
- Primäre ventrale Hernien: Nabel-, epigastrische und kleine Linea alba-Defekte.
- Kleine Narbenhernien: Defekte <5 cm Durchmesser.
- Lumbale Hernien: Vermeidet die Kolonmobilisation, die bei laparoskopischer TAS erforderlich ist.
Limitationen umfassen:
- Lernkurve: Die Beherrschung der präperitonealen Präparation erfordert Expertise in laparoskopischer Gewebemanipulation und anatomischer Erkennung.
- Defektgröße: Größere Hernien (>5 cm) erfordern oft retrorektale oder hybride Ansätze zur adäquaten Verstärkung.
Fazit
Die endoskopische Sublay-Rekonstruktion im präperitonealen Raum markiert einen Paradigmenwechsel im Management ventraler Hernien. Durch Kombination minimalinvasiver Zugänge mit anatomischer Schonung erzielt TES bei kleinen Hernien günstige Ergebnisse mit geringer Wundmorbidität und Mesh-assoziierten Komplikationen. Verfeinerungen der Präparationstechniken sowie Fortschritte wie roboterassistierte TAS könnten Indikationen erweitern und die Reproduzierbarkeit verbessern. Zukünftige Studien sollten die langfristige Wirksamkeit validieren und TVS-Anwendungen bei komplexen Hernienszenarien evaluieren.
doi.org/10.1097/CM9.0000000000001884