Die „Cusp-Overlap“-Technik vereinfacht die Implantation chinesischer transkatheterer Herzklappen bei der transkatheteren Aortenklappenimplantation
Die transkathetere Aortenklappenimplantation (TAVI) hat sich als effektives interventionelles Verfahren für Patienten mit schwerer Aortenstenose etabliert, die als inoperabel oder hochriskant gelten. In China wurde die TAVI-Technik im Jahr 2010 eingeführt. Seitdem erhielten zwei einheimische Systeme, die J-Valve (Jie Cheng Medical Technologies, Suzhou, China) und die Venus A-Valve (Venus MedTech, Hangzhou, China), im Jahr 2017 die Marktzulassung. Die Venus A-Valve wurde besonders weitverbreitet eingesetzt und etwa 4000-mal implantiert, was sie bis zur kürzlichen Einführung der VitaFlow (MicroPort, Shanghai, China) und der SAPIEN 3 (Edwards Lifesciences, Irvine, CA, USA) zum einzigen transfemoralen System in China machte.
Der Erfolg der TAVI hängt maßgeblich von präzisen intraoperativen Techniken ab, wobei die optimale Projektion der Aortenwurzel für die exakte Positionierung der Prothese entscheidend ist. In China ist die Standardpositionierung an der rechten Taschenklappe zwischen der linken und nicht-koronaren Taschenklappe ausgerichtet. Für die selbstexpandierende Venus A-Valve wird jedoch die „Cusp-Overlap“-Ansicht empfohlen. Diese von Gilbert Tang erstbeschriebene Technik nutzt eine koplanare Projektion, bei der die rechte (RCC) und linke Koronartaschenklappe (LCC) überlappen. Diese Methode bietet mehrere Vorteile aufgrund des einzigartigen Designs der Venus A-Valve, darunter eine vereinfachte Implantation mit kurzer Lernkurve, reduzierte Schrittmacherraten und weniger paravalvuläre Leckagen (PVL).
Die Isolation der nicht-koronaren Taschenklappe (NCC) in der „Cusp-Overlap“-Ansicht liefert einen besseren anatomischen Referenzpunkt für die Implantationstiefe. Dies wird durch die radiopaken Marker der Venus A-Valve unterstützt, die 0,5 Zellen oberhalb des Einflussrands positioniert sind, um die optimale Landungszone anzuzeigen. Die Technik reduziert zudem die Parallaxe des Führungskatheters und der Marker, was die Positionierungsgenauigkeit verbessert.
Die Venus A-Valve weist im Vergleich zu anderen Systemen wie der Evolut Pro (Medtronic, Minneapolis, MN) eine schnellere Entfaltungszeit des Klappenrahmens auf. Allerdings fehlt ihrem Abgabesystem eine 1:1-Responsivität, was zu verzögertem Feedback zwischen Entfaltungsknopf und Kapselbewegung führen kann. Dies erhöht das Risiko, dass die Klappe in den linksventrikulären Ausflusstrakt (LVOT) abtaucht. Daher ist eine extrem langsame Freigabe der ersten zwei Drittel des Klappenrahmens entscheidend. Ein besser definierter NCC-Basispunkt ermöglicht eine höhere und präzisere Klappenposition, wodurch Schrittmacherraten und PVL reduziert werden. Zudem unterstützt die Isolation der NCC die Visualisierung der Tiefe nahe der nicht-rechten Kommissur und des membranösen Septums.
Zur Veranschaulichung der „Cusp-Overlap“-Ansicht wurde eine Evolut-Pro-Implantation mittels 3Mensio-Valves-Software (Pie Medical Imaging, Maastricht, Niederlande) und Mehrzeilen-Computertomographie (MDCT) analysiert. Die Standard-3-Taschenklappen-Ansicht in links-anterioren-schiefen (LAO) 20°, kaudalen 2° projiziert den Aortenannulus in der Langachse. Im Gegensatz dazu projiziert die „Cusp-Overlap“-Ansicht in rechts-anterioren-schiefen (RAO) 4°, kaudalen 25° den Annulus in der Kurzachse, wobei RCC und LCC überlappen. Diese Ansicht ermöglicht einen zentrierteren Führungskatheter und kürzere Distanzen für den Klappenrahmen zur LCC, was Parallaxen reduziert und die Genauigkeit erhöht.
Die „Cusp-Overlap“-Ansicht ist besonders für Patienten mit hohem Risiko für Leitungsstörungen vorteilhaft, da sie eine höhere Implantationstiefe erlaubt und somit die Schrittmacherrate senkt. Präprozedurale anatomische Risikofaktoren für Leitungsstörungen umfassen ein kurzes membranöses Septum, LVOT-Kalzifikationen (insbesondere unterhalb der NCC) und schwere Mitralklappenkalzifikationen. Ein präexistenter Rechtsschenkelblock gilt als klinischer Risikofaktor. Kontraindikationen sind bikuspide Aortenklappen und inkompatible C-Bogen-Projektionen (extreme RAO- und kaudale Winkel).
Weltweit hat sich die „Cusp-Overlap“-Technik bei selbstexpandierbaren Klappen bewährt. Für die chinesische Venus A-Valve bietet sie eine alternative Ansicht, die die Implantation vereinfacht und präzisiert. Kombiniert mit den einzigartigen Designmerkmalen der Klappe trägt sie zu verbesserten klinischen Ergebnissen und geringeren Komplikationen bei.
Zusammenfassend repräsentiert die „Cusp-Overlap“-Technik einen bedeutenden Fortschritt in der TAVI, insbesondere für die Venus A-Valve. Durch präzisere und vereinfachte Positionierung adressiert sie Herausforderungen selbstexpandierbarer Klappen, darunter Schrittmacherraten und paravalvuläre Leckagen. Mit der Weiterentwicklung der TAVI werden solche Techniken entscheidend zur Optimierung des Prozedurerfolgs und der Patientenergebnisse beitragen.
doi.org/10.1097/CM9.0000000000001405