Ein neuartiger Fall von disseminierter Blastomykose in China
Blastomykose ist eine Pilzinfektion, verursacht durch den dimorphen Pilz Blastomyces dermatitidis, der in Böden und organischem Zerfallsmaterial, insbesondere in Seen- und Flussnähe, gedeiht. Die Krankheit ist endemisch in Teilen Nordamerikas, vor allem im Gebiet der Großen Seen und des Mississippi-Flusssystems. Vereinzelt wurden Fälle auch in Afrika und Indien berichtet. Die Infektion beginnt typischerweise pulmonal nach Inhalation der Sporen, kann jedoch hämatogen in Haut, Knochen, Urogenitaltrakt und ZNS disseminieren. Sowohl immunkompetente als auch immunsupprimierte Personen können betroffen sein. Die variable klinische Präsentation erschwert die Diagnose, insbesondere in nicht-endemischen Regionen.
Fallbericht
Ein 25-jähriger männlicher Patient wurde in China mit disseminierter Blastomykose diagnostiziert. Der Patient hatte zuvor vier Jahre in Vermont (USA), einem endemischen Gebiet, gelebt, ohne weitere Reisen. Die Erstmanifestation umfasste Fieber, Husten und Knieschmerzen, die initial als banaler Infekt fehldiagnostiziert wurden. Trotz NSAID- und Antibiotikatherapie (Moxifloxacin) verschlechterte sich der Zustand: Zunahme der Kniegelenksschwellung, hämorrhagische Hautläsionen an den unteren Extremitäten sowie laborchemisch erhöhte Entzündungsparameter (Leukozyten 17,2 × 10⁹/L, CRP 218,5 mg/dL) und Transaminasenanstieg (ALT 214 U/L, AST 93 U/L).
Diagnostische Befunde
Eine Thorax-CT zeigte Infiltrate im linken Unterlappen und Hilus. Die MRT des linken Knies ergab Knochenmarködeme und Gelenkerguss. Bronchoskopisch zeigte sich ein Tumor in den Segmentbronchien B4/B5, histologisch mit Verdacht auf Pilzelemente. Die mikroskopische Analyse des Gelenkpunktats und Hautpus mittels Fluoreszenzfärbung identifizierte runde Sporen mit doppelbrechenden Zellwänden. Eine Next-Generation-Sequenzierung (PMseq™, BGI) des Hautmaterials detektierte 57 Blastomyces dermatitidis-spezifische Sequenzen. Die Kultur auf Sabouraud-Agar bestätigte glatte, weiße Pilzkolonien.
Therapie und Verlauf
Unter dem Verdacht auf disseminierte Blastomykose wurde eine Antimykotikatherapie mit Posaconazol (initial 400 mg 2×/Tag, später 200 mg 3×/Tag bei Hepatotoxizität) eingeleitet. Innerhalb von 10 Tagen zeigte sich radiologisch und klinisch eine deutliche Besserung: Rückgang der pulmonalen Infiltrate, Abheilung der Hautläsionen und Normalisierung der Entzündungsparameter. Die Therapie wurde über neun Monate fortgesetzt, mit anhaltender Remission in den monatlichen Kontrollen.
Diskussion
Blastomykose wird aufgrund ihrer polymorphen Symptomatik häufig als „großer Imitator“ bezeichnet, der Tuberkulose, Malignome oder bakterielle Infektionen nachahmt. In China wurden bisher neun Fälle beschrieben, meist bei Männern (medianes Alter 29 Jahre) mit Exposition in Endemiegebieten. Die mittlere Diagnoseverzögerung lag bei 2,5 Monaten, initial oft Fehldiagnosen wie banale Atemwegsinfekte oder Tuberkulose.
Die kulturelle Anzucht von B. dermatitidis bleibt Goldstandard, ist jedoch zeitintensiv. Schnellere Diagnosen ermöglichen histopathologische Untersuchungen oder molekulare Methoden wie NGS, wie in diesem Fall angewendet. Therapeutisch ist Itraconazol Mittel der Wahl bei leichten bis moderaten Verläufen, während Amphotericin B bei schweren Formen indiziert ist. Posaconazol erwies sich hier als effektive Alternative bei hepatischer Toxizität.
Schlussfolgerung
Dieser Fall unterstreicht die Bedeutung reiseanamnestischer Angaben bei unklaren systemischen Infektionen. Moderne Diagnostikverfahren wie NGS können in nicht-endemischen Regionen entscheidend zur frühzeitigen Erkennung seltener Mykosen beitragen. Posaconazol stellt eine vielversprechende Therapieoption bei Kontraindikationen gegen Standardantimykotika dar.
doi.org/10.1097/CM9.0000000000000566