Eine modifizierte posteriore Keilosteotomie mit interkorporeller Fusion zur Behandlung der thorakolumbalen Kyphose bei Andersson-Läsionen im Rahmen einer Spondylitis ankylosans: Eine 5-Jahres-Nachbeobachtungsstudie
Die Spondylitis ankylosans (SA) ist eine chronisch-entzündliche Erkrankung, die vorwiegend die Wirbelsäule befällt und zu fortschreitender Rigidität und Osteoporose führt. Eine schwerwiegende Komplikation der SA ist die Entstehung von Andersson-Läsionen (AL), auch bekannt als Spondylodiszitis, destruktive Wirbelläsionen oder spinale Pseudarthrosen. Diese Läsionen verursachen häufig mechanische Schmerzen, kyphotische Deformitäten und neurologische Defizite, die eine chirurgische Intervention erfordern. Diese Studie evaluiert die Sicherheit, Effizienz und Machbarkeit einer modifizierten posterioren Keilosteotomie mit interkorporeller Fusion zur Behandlung thorakolumbaler Kyphosen bei AL im Rahmen einer SA.
Einleitung
SA-Patienten neigen aufgrund ihrer Rigidität und Osteoporose zu Wirbelfrakturen, die bereits durch minimale Traumata oder spontan auftreten können. Persistierende Bewegungen und wiederholte Entzündungsreize an der Frakturstelle begünstigen eine Non-Union, was zu Pseudarthrosen oder AL führt. Die Prävalenz von AL bei SA liegt zwischen 1,5 % und 28 %. Frühstadien von AL sind klinisch schwer von SA-assoziierten Rückenschmerzen zu unterscheiden, sodass bildgebende Verfahren wie Computertomographie (CT) und Magnetresonanztomographie (MRT) zur Diagnosestellung erforderlich sind. Eine verzögerte Therapie kann progressive kyphotische Deformitäten und neurologische Defizite verursachen, weshalb konservative Therapien häufig unzureichend sind. Chirurgische Verfahren gelten als effektivste Methode zur Korrektur der Kyphose und Wiederherstellung der sagittalen Balance.
Methoden
In diese retrospektive Studie wurden 23 SA-Patienten (18 Männer, 5 Frauen) mit einem Durchschnittsalter von 44,8 Jahren (25–69 Jahre) eingeschlossen, die zwischen Juni 2008 und Januar 2013 eine modifizierte posteriore Keilosteotomie erhielten. Alle Patienten wiesen thorakolumbale Kyphosen mit AL auf und wurden im Mittel über 61,4 Monate (45–80 Monate) nachbeobachtet. Die sagittale Balance wurde mittels Ganzwirbelsäulen-Röntgenaufnahmen im Stehen evaluiert, einschließlich thorakaler Kyphose (TK), thorakolumbaler Kyphose (TLK), lumbaler Lordose (LL) und sagittaler vertikaler Achse (SVA). Die radiologische Fusion wurde anhand des Bridwell-Klassifikationssystems für interkorporelle Fusionen beurteilt. Klinische Outcomes umfassten die visuelle Analogskala (VAS) für Rückenschmerzen und den Ankylosing Spondylitis Quality of Life (ASQoL)-Fragebogen. Neurologische Defizite wurden mittels der American Spinal Injury Association (ASIA)-Klassifikation erfasst.
Operationstechnik
Die Prozedur erfolgte in Bauchlage auf einem verstellbaren Wirbelsäulen-Rahmen. Pedikelschrauben wurden 2–3 Segmente ober- und unterhalb der Läsion unter Durchleuchtungskontrolle platziert. Die modifizierte posteriore Keilosteotomie umfasste die Resektion der betroffenen Bandscheibe, der knorpeligen Endplatten und eines Abschnitts des posterioren Wirbelkörpers. Die Osteotomie wurde durch langsame Extension des Rahmens bei gleichzeitiger Kompression der Pedikelschrauben geschlossen. Der anteriore Hohlraum wurde mit autologem oder künstlichem Knochenmaterial über einen transforaminalen Zugang aufgefüllt, gefolgt von posterolateraler Spongiosaplastik. Intraoperativ erfolgten Somatosensorisch und motorisch evozierte Potenzial-Messungen. Patienten konnten nach einer Woche mit Orthese mobilisiert werden, die für mindestens drei Monate bis zur vollständigen Fusion getragen wurde.
Ergebnisse
Die mittlere Operationsdauer betrug 205,4 Minuten (115–375 Minuten) bei einem durchschnittlichen Blutverlust von 488,5 ml (215–880 ml). Duraverletzungen mit Liquorfistel traten bei drei Patienten auf und wurden intraoperativ mittels Fasziengewebe und lumbaler Drainage versorgt. Weitere Komplikationen wie neurologische Schäden, Infektionen, Implantatversagen oder Gefäßverletzungen wurden nicht beobachtet.
Klinische Outcomes
Es zeigten sich signifikante Verbesserungen der VAS- und ASQoL-Werte. Der VAS-Score sank von präoperativ 7,52 ± 1,31 auf 1,70 ± 0,70 beim letzten Follow-up (p < 0,001). Der ASQoL-Score verbesserte sich von 13,87 ± 1,89 auf 7,22 ± 1,24 (p < 0,001). Neurologische Defizite besserten sich bei allen Patienten: Ein ASIA-B-Patient erreichte ASIA C, zwei ASIA-C-Patienten ASIA D und sechs ASIA-D-Patienten ASIA E.
Radiologische Outcomes
Alle sagittalen Balanceparameter verbesserten sich signifikant. Die TLK verringerte sich von 40,03 ± 17,61° präoperativ auf 13,86 ± 6,65° postoperativ und 28,45 ± 6,63° beim Follow-up (p < 0,001). Die TK sank von 52,30 ± 17,62° auf 27,76 ± 6,50° postoperativ und 28,45 ± 6,63° im Verlauf (p < 0,001). Die LL verbesserte sich von -29,56 ± 9,73° auf -20,58 ± 9,71° postoperativ und -20,73 ± 10,27° im Follow-up (p < 0,001). Die SVA reduzierte sich von 11,82 ± 4,55 cm präoperativ auf 5,12 ± 2,42 cm postoperativ und 5,03 ± 2,29 cm beim Follow-up (p < 0,001). Kein signifikanter Korrekturverlust wurde zwischen postoperativ und Follow-up festgestellt.
Diskussion
AL bei SA lassen sich in drei Subtypen unterteilen: lokalisierte Läsionen, ausgedehnte Läsionen ohne Fraktur posteriorer Elemente und ausgedehnte Läsionen mit Fraktur posteriorer Elemente. Die thorakolumbale Übergangsregion ist aufgrund erhöhter biomechanischer Belastung der häufigste Lokalisationsort für Pseudarthrosen. Bisherige Techniken wie die Smith-Petersen-Osteotomie (SPO) oder Pedikel-Subtraktions-Osteotomie (PSO) sind mit Risiken wie Implantatversagen oder neurovaskulären Komplikationen assoziiert.
Die hier beschriebene modifizierte posteriore Keilosteotomie ermöglicht durch umfassendere Resektion destruktiver Läsionen und posteriorer Elemente eine effektivere Kyphosekorrektur. Die Platzierung des unteren knöchernen Endplatts des oberen Wirbels auf der Spongiosa des Restwirbels fördert eine stabile Fusion. Eine ausreichende anteriore Knochenspaninterposition reduziert die Belastung der Implantate und verbessert die Korrektur.
Im Vergleich zur PSO zeigte sich eine signifikant geringere Operationszeit und weniger Blutverlust. Die radiologische Fusion erfolgte nach durchschnittlich 4,3 Monaten ohne Implantatkomplikationen. Bei allen Patienten wurde eine solide knöcherne Fusion erreicht.
Schlussfolgerung
Die modifizierte posteriore Keilosteotomie mit interkorporeller Fusion ist ein sicheres und effektives Verfahren zur Behandlung thorakolumbaler Kyphosen bei AL im Rahmen einer SA. Die Technik ermöglicht eine zufriedenstellende Korrektur der Lokalkyphose, stabile Fusion und signifikante Schmerzreduktion bei geringer Komplikationsrate. Die Studie unterstreicht die Bedeutung der individualisierten Technikwahl basierend auf Läsionscharakteristika.
DOI: 10.1097/CM9.0000000000000594