Eine mögliche endoskopische Therapie bei großer Hiatushernie mit refraktärer gastroösophagealer Refluxkrankheit
Hiatushernien (HH) sind häufig mit der gastroösophagealen Refluxkrankheit (GERD) assoziiert. Große Hernien (≥3 cm) verstärken die GERD-Symptomatik und erschweren die Behandlung. Bisher gab es kaum Daten zur endoskopischen Therapie großer HH. Diese Studie evaluiert die Sicherheit und Wirksamkeit einer neu entwickelten Technik – der Hiatushernien-endoskopischen submukosalen Dissektion (HH-ESD) – bei Patienten mit großen HH und therapierefraktärer GERD.
Die prospektive monozentrische Studie wurde an den affilierten Krankenhäusern der Medizinischen Universität der Inneren Mongolei durchgeführt. Einschlusskriterien waren: Alter 18–75 Jahre, persistierende Refluxsymptome trotz ≥2-monatiger PPI-Therapie, Nachweis einer gleitenden HH (≥3 cm) mittels Endoskopie, Röntgen und Manometrie sowie ein DeMeester-Score >30,0 in der 24-h-pH-Metrie. Ausschlusskriterien umfassten vorangegangene Operationen am gastroösophagealen Übergang (GEJ) oder Ösophagusmotilitätsstörungen.
14 Patienten (Behandlungszeitraum: Dezember 2018–Dezember 2019) erhielten HH-ESD durch einen erfahrenen Endoskopiker. Präoperativ wurden GERD-spezifische Fragebögen (GERD-HRQL, GERD-Q), Endoskopie (Los-Angeles-Klassifikation), Röntgenkontrastdarstellung, pH-Metrie, Manometrie und szintigraphische Refluxdiagnostik durchgeführt. Die Nachuntersuchungen erfolgten nach 6 Monaten.
Das HH-ESD-Verfahren umfasste:
- Markierung des Resektionsbereichs mittels Elektrokoagulation
- Submukosale Methylenblau-Injektion zur Abhebung der Mukosa
- Zirkuläre Inzision mit Golden-Knife
- Submukosale Dissektion von 1/2–2/3 der Zirkumferenz am GEJ und Herniensack
- Blutstillung mittels Argon-Plasma-Koagulation oder Hämostasezangen
- Histopathologische Aufarbeitung des Resektats.
Postoperativ erhielten Patienten PPI und Mukosaprotektiva (Tag 3–Woche 4). Nach 6 Monaten zeigten sich signifikante Verbesserungen aller Parameter außer dem gastroösophagealen Refluxindex (GERI). Endoskopisch verbesserten sich die Ösophagitis-Schweregrade bei allen 14 Patienten (präoperativ: LA-A/B/C/D = 1/6/7/0; postoperativ: 6/0/2/0). Röntgenologisch bestanden keine Stenosen.
Komplikationen:
- Intraoperativ: keine
- Postoperativ: verzögerte Blutung (1 Patient, 7,1%), Dysphagie (7 Patienten, 50,0%; spontane Remission bei 6/7 innerhalb 3 Monate).
- 85,7% (12/14) waren nach 6 Monaten PPI-frei.
Ursachen für Dysphagie:
- Physiologische Wundheilung
- Resektionsausmaß
- Refluxbedingte Reizung
- Individuelle Heilungsreaktion. Zirkumferente Resektionen und paraösophageale Hernien erhöhten das Stenoserisiko bzw. reduzierten den Therapieerfolg.
Im Vergleich zur anti-reflux Mukosektomie (ARMS) bei kleinen HH (≤2 cm) nutzt HH-ESD bei großen Hernien (≥3 cm) eine erweiterte Resektionstechnik (submukosale Dissektion statt Mukosektomie) und inkludiert die Herniensackmukosa. Limitationen: Hohe technische Anforderungen (erforderliche Expertise, Lernkurve), längere Procedurzeiten im Vergleich zu Radiofrequenzablation oder EMR.
Zusammenfassend zeigt HH-ESD bei großvolumigen HH mit refraktärer GERD vielversprechende kurzzeitige Ergebnisse. Langzeitdaten und randomisierte Studien sind notwendig, um die Effektivität gegenüber etablierten chirurgischen Verfahren zu evaluieren.
Finanzierung: Forschungsförderungsprogramm der Autonomen Region Innere Mongolei
Interessenkonflikte: Keine deklariert.
Studienregistrierung: China Clinical Trial Registry
Ethikkommission: Ethikkommission des Affilierten Volkskrankenhauses der Medizinischen Universität der Inneren Mongolei
DOI: 10.1097/CM9.0000000000001838