Eine neue chirurgische Technik zur Behandlung der hämodynamisch instabilen ventrikulären Septumruptur nach Myokardinfarkt
Die ventrikuläre Septumruptur (VSR) ist eine seltene, jedoch lebensbedrohliche Komplikation eines akuten Myokardinfarkts (AMI). Trotz Fortschritte in der medizinischen und chirurgischen Therapie bleibt die VSR mit hohen Mortalitätsraten verbunden, insbesondere bei Patienten mit hämodynamischer Instabilität. Die notfallmäßige chirurgische Reparatur ist die einzige definitive Überlebensoption, doch die perioperative Mortalität ist in der Frühphase extrem hoch. Elektive Eingriffe bei stabilen Patienten zeigen bessere Ergebnisse, unterliegen jedoch einem Überlebensbias, da sie hochriskante Patienten mit früher Instabilität ausschließen. Diese Studie stellt eine neuartige Operationstechnik vor – die Kombination aus Okkluder und Patch (SurCOP) –, die speziell für die Reparatur hämodynamisch instabiler VSR in der Akutphase entwickelt wurde.
Hintergrund und klinische Relevanz
Eine VSR entsteht durch Ruptur des Septums nach einem AMI, was zu einem Links-rechts-Shunt und hämodynamischer Dekompensation führt. Konventionelle Methoden wie die David-Infarktexklusion verwenden große Patches, bergen jedoch Risiken für Residualshunts. Die perkutane Okklusion eignet sich vorwiegend für kleine VSR in späteren Phasen, zeigt aber bei instabilen Patienten hohe Mortalität. SurCOP kombiniert einen Patentductus-arteriosus-Okkluder (PDA-Okkluder) mit einem bovinen Perikardpatch, um eine stabile Versorgung bei reduzierter Gewebebelastung zu ermöglichen.
Chirurgische Technik: SurCOP
Der Eingriff erfolgt über eine mediane Sternotomie unter Herz-Lungen-Maschine und moderater Hypothermie. Nach Längsventrikulotomie im infarzierten Areal wird nekrotisches Myokard debridiert. Ein T-förmiger PDA-Okkluder (Cardi-O-Fix, Starway Medical Technology, Peking) wird durch die Ventrikulotomie platziert: Der zylindrische Teil verschließt die Ruptur, die Aortenretentionsscheibe liegt linksventrikulär. Die Scheibe wird mittels Matratzenknopfnähten mit Polsterung am Septum fixiert. Ein boviner Perikardpatch – etwas größer als der Okkluder – wird kontinuierlich an das Myokard genäht, um die Versiegelung zu verstärken. Die Ventrikulotomie wird schichtweise mit Flicken und Gewebekleber verschlossen.
Klinische Anwendung und Ergebnisse
Zwischen August 2017 und Mai 2019 wurden neun hämodynamisch instabile VSR-Patienten mit SurCOP behandelt. Präoperativ erhielten drei Patienten Inotropika, sechs eine intraaortale Ballonpumpe (IABP) und ein Patient zusätzlich ECMO. Die VSR-Lokalisation war apikal (n=5), anterior (n=2) oder posterior (n=2) bei einer mittleren Größe von 15,0 mm (14,5–20,0 mm). Okkludergrößen variierten zwischen 16/18 und 24/26. Begleiteingriffe umfassten Bypass-Operationen (n=3), Aneurysmaresektion (n=1) und Trikuspidalannuloplastie (n=1).
Postoperativ benötigten drei Patienten IABP und zwei eine Nierenersatztherapie. Zwei Patienten verstarben (7. und 44. Tag postoperativ), jedoch nicht aufgrund eines Low-cardiac-output-Syndroms (LCOS). Die 30-Tage-Mortalität lag bei 11,1 % (1/9), die Gesamtmortalität im Follow-up (bis 187 Tage; IQR: 70–550 Tage) bei 22,2 % (2/9). Sieben Patienten zeigten exzellente Ergebnisse.
Vorteile der SurCOP-Technik
SurCOP bietet eine doppelte Fixierung: Der Okkluder stabilisiert die Ruptur unter hohem linksventrikulärem Druck, während der Patch ein Verrutschen verhindert. Die präzise Platzierung minimiert Myokardtrauma, und das Debridement nekrotischer Areale reduziert Spannungen. Im Vergleich zu herkömmlichen Methoden sinkt das Risiko für Residualshunts und Gewebeeinrisse.
Limitationen und Ausblick
Die geringe Fallzahl reflektiert die Seltenheit der VSR. Dennoch zeigen die Ergebnisse die Machbarkeit und Sicherheit von SurCOP. Weitere Studien mit größeren Kohorten und Langzeitfollow-up sind notwendig, um die Technik zu optimieren. Der Austausch mit anderen Chirurgen wird entscheidend sein, um die Prognose dieser Hochrisikopatienten zu verbessern.
Fazit
SurCOP stellt einen innovativen Ansatz zur Behandlung der hämodynamisch instabilen VSR dar. Die Kombination aus Okkluder und Patch ermöglicht eine stabile Versorgung mit geringer Komplikationsrate. Diese Technik erweitert die chirurgischen Optionen in der Akutphase und könnte die Überlebenschancen kritisch kranker Patienten signifikant erhöhen.
doi.org/10.1097/CM9.0000000000001442