Eine sichere Strategie für die Anästhesieeinleitung und das Atemwegsmanagement bei morbide adipösen Patienten
Morbide adipöse Patienten stellen besondere Herausforderungen bei der Anästhesieeinleitung und dem Atemwegsmanagement dar. Bei diesen Patienten ist sowohl die Maskenbeatmung als auch die Intubation häufig erschwert, was das Risiko einer „Cannot-Intubate-Cannot-Ventilate“-Situation erhöht. Die wache tracheale Intubation gilt zwar als sicherste Methode bei bekanntem oder vermutetem schwierigem Atemweg, ist jedoch für den Patienten unangenehm. Wird die Intubation unter Allgemeinanästhesie durchgeführt, besteht die Hauptsorge in einer erschwerten Maskenbeatmung. Daher ist die Entwicklung einer Strategie zur Aufrechterhaltung von Ventilation und Oxygenierung während jedes Schrittes des Atemwegsmanagements bei narkotisierten Patienten mit schwierigem Atemweg entscheidend.
Diese Studie untersuchte die Machbarkeit und Sicherheit einer neuen Strategie für die Anästhesieeinleitung bei morbide adipösen Patienten. Die Strategie umfasst eine Inhalationsanästhesie mit Sevofluran unter Spontanatmung zur Platzierung einer supraglottischen Atemwegshilfe (SAD), gefolgt von einer intravenösen Anästhesie und neuromuskulären Blockade für die tracheale Intubation über die SAD. Die Studie wurde von der Ethikkommission des Beijing Friendship Hospital genehmigt und im Chinese Clinical Trial Register registriert. Von allen Teilnehmern lag eine schriftliche Einwilligungserklärung vor.
Es wurden 20 morbide adipöse Patienten (ASA I-II) rekrutiert, die sich einer bariatrischen Operation unterziehen sollten. Präoperative Atemwegsevaluierungen umfassten Mallampati-Klasse, Halsumfang, thyromentalen Abstand, interdentale Distanz und Schnarchanamnese. Nach Anlage von nicht-invasivem Blutdruckmonitoring, Pulsoximetrie (SpO₂), EKG und bispektralem Index wurden die Patienten in Ramp-Position gelagert und mit 100 % Sauerstoff präoxygeniert, bis die endtidale Sauerstofffraktion (FeO₂) > 0,87 erreichte. Die Anästhesie wurde mit 5 % Sevofluran über eine Gesichtsmaske eingeleitet, wobei die Inspirationskonzentration angepasst wurde, um eine endtidale Konzentration von ca. 3,0 % zu erreichen. Die Spontanatmung wurde über die Maske unter Zugabe von Sauerstoff und Sevofluran ohne künstliche Atemwegssicherung aufrechterhalten. Ein Unterkiefervorschub wurde zur Aufrechterhaltung der oberen Atemwegspatenz und zur Vorhersage der SAD-Platzierungsbedingungen genutzt. Bei Atemdepression mit Apnoe > 60 Sekunden erfolgte eine assistierte Beatmung. Nach Erlöschen der motorischen und reflektorischen Antworten auf den Unterkiefervorschub wurde eine Blockbuster-SAD platziert. Die korrekte Lage der SAD wurde durch thorakale Bewegungen, Kapnografie und fiberoptische Bronchoskopie (FOB) überprüft. Nach erfolgreicher Platzierung wurden Propofol, Sufentanil und Rocuronium entsprechend des Idealgewichts intravenös appliziert. Bei ausreichender Narkosetiefe und neuromuskulärer Blockade erfolgte die FOB-gesteuerte Intubation über die SAD. Anschließend wurde die SAD entfernt und der Tubus fixiert. Erfasst wurden der niedrigste SpO₂-Wert während der Einleitung, die Dauer der SAD-Platzierung und Intubation sowie hämodynamische Parameter vor Narkoseeinleitung, vor SAD-Insertion und 1 Minute post-Insertion.
Von den 20 Patienten waren 15 weiblich, 16 hatten ein obstruktives Schlafapnoe-Syndrom, 7 Hypertonie und 8 Diabetes mellitus. Der BMI betrug 47,5 ± 7,2 kg/m², das Alter 30,5 ± 5,5 Jahre, der Halsumfang 47,0 ± 3,8 cm, der thyromentale Abstand 10,5 ± 0,89 cm und die interdentale Distanz 5,2 ± 0,5 cm. Die Mallampati-Klassifikationen verteilten sich auf 5 % Klasse 1, 35 % Klasse 2, 55 % Klasse 3 und 5 % Klasse 4. Während der Sevofluran-Inhalation entwickelte ein Patient eine 60-sekündige Apnoe, die durch manuelle Beatmung und Vertiefung der Narkose beherrscht wurde. Die benötigte endtidale Sevofluran-Konzentration für die SAD-Insertion lag zwischen 2,7 % und 3,0 %. Sowohl die SAD-Platzierung als auch die FOB-gestützte Intubation gelangen bei allen Patienten problemlos. Der SpO₂ blieb in allen Fällen ≥ 92 %. Die hämodynamischen Parameter zeigten keine klinisch relevanten Veränderungen.
Die Strategie weist mehrere logische Vorteile auf:
- Kontrollierte Narkosetiefe: Bei zunehmender Atemwegsobstruktion unter Sevofluran kann durch Abschalten des Inhalationsagens eine rasche Aufwachphase eingeleitet werden.
- Sichere Oxygenierung: Die Verwendung einer SAD der zweiten Generation mit gastralem Drainagekanal verlängert die sichere Apnoezeit und reduziert das Aspirationsrisiko.
- Kontrollierte Intubationsbedingungen: Die FOB-gestützte Intubation über die SAD ermöglicht eine kontinuierliche Beatmung während des Verfahrens. Selbst bei Fehlschlagen bleibt die Ventilation über die SAD gewährleistet, wodurch eine „Cannot-Intubate-Cannot-Ventilate“-Situation vermieden wird.
Zusammenfassend gewährleistet diese Strategie durch stufenweise Atemwegssicherung – zunächst Spontanatmung unter Sevofluran, dann SAD-gestützte Beatmung und schließlich tracheale Intubation – eine kontinuierliche Oxygenierung. Der Verzicht auf neuromuskuläre Blockade vor Atemwegskontrolle und invasive wache Verfahren macht sie zu einer sicheren und patientenfreundlichen Option für morbide adipöse Patienten.
doi.org/10.1097/CM9.0000000000000320