Eine Technik zur kardialen Resynchronisationstherapie mittels Linksschenkelbereichs- und linksventrikulärer Stimulation
Die kardiale Resynchronisationstherapie (CRT) ist ein Eckpfeiler in der Behandlung von Patienten mit Herzinsuffizienz (HI), Linksschenkelblock (LBBB) und reduzierter linksventrikulärer (LV)-Funktion. Die konventionelle CRT mittels biventrikulärer Stimulation (BVP) verbessert klinische Outcomes und senkt die Gesamtmortalität. Jüngste Fortschritte haben jedoch die Linksschenkelbereichsstimulation (LBBAP) als vielversprechende Alternative eingeführt, insbesondere bei LBBB. Dieser Artikel beschreibt eine neuartige Technik, die LBBAP mit sequenzieller LV-Stimulation kombiniert – die LBB-optimierte CRT (LOT–CRT) – und untersucht deren klinische Wirksamkeit, Durchführung und Ergebnisse.
Hintergrund und Rationale
Die CRT per BVP verbessert nachweislich Symptome, LV-Funktion und Überleben bei HI-Patienten mit LBBB. Dennoch sprechen nicht alle Patienten auf BVP an, was auf Faktoren wie Narbenbildung im LV, suboptimale LV-Elektrodenplatzierung oder unzureichende elektrische/mechanische Dysynchronie zurückzuführen ist. LBBAP korrigiert den LBBB durch Stimulation des Linksschenkelbereichs distal der Blockierungsstelle. Diese Methode zeigt stabilere Stimulationsschwellen und kürzere QRS-Dauern (QRSd) im Vergleich zur BVP.
LOT–CRT zielt darauf ab, die CRT-Effizienz durch Kombination von LBBAP mit sequenzieller LV-Stimulation zu steigern. Das Verfahren umfasst die Implantation einer rechtsventrikulären (RV)-Defibrillator-Elektrode als Backup, einer LV-Koronarsinus (CS)-Elektrode und einer LBBAP-Elektrode (SelectSecure 3830, Medtronic Inc.).
Prozedurale Details
Der Eingriff beginnt mit der RV-Defibrillator-Elektrode zur Sicherung der Ventrikelstimulation bei transientem AV-Block während der LBBAP-Implantation. Die LV-CS-Elektrode wird an Stellen mit maximaler LV-Verzögerung platziert. Die LBBAP-Elektrode wird tief im Septum positioniert, unter Kontrolle von Impedanz, Elektrogramm und QRS-Morphologie. Die Ausrichtung erfolgt in der rechtsanterioren Schrägprojektion (30°) zwischen 12 und 1 Uhr sowie linksanterioren Schrägprojektion (30°) zwischen 2 und 3 Uhr. Bei CRT-Defibrillator (CRTD) wird die LBBAP-Elektrode mit dem RV-Port verbunden; bei CRT-Schrittmachern (CRTP) erfolgt die LV-CS-Implantation zuerst.
Patientencharakteristika und Nachsorge
Fünf Patienten (71,8 ± 5,1 Jahre; zwei nicht-ischämische, drei ischämische Kardiomyopathien) mit HI-Hospitalisierung innerhalb von drei Monaten vor Implantation wurden eingeschlossen. Die Auswurffraktion (LVEF) lag bei 32,0 ± 4,2 %, die QRSd bei 158,0 ± 13,0 ms. Alle erhielten Entresto, Betablocker und Diuretika.
LOT–CRT wurde erfolgreich durchgeführt (Operationsdauer: 152,0 ± 31,1 Minuten; Fluoroskopie: 26,2 ± 5,9 Minuten). Bei vier Patienten wurde ein CRTD, bei einem ein CRTP implantiert. Die Stimulationsschwellen blieben stabil, die QRSd verringerte sich unter LBBAP auf 123,0 ± 5,7 ms und unter LOT–CRT auf 119,0 ± 7,6 ms.
Klinische Ergebnisse
Während der Nachbeobachtung (296 ± 201 Tage) traten keine Komplikationen wie Elektrodendislokation oder Infektionen auf. Die Echokardiographie zeigte signifikante Verbesserungen der LVEF und des LV-enddiastolischen Diameters (LVEDD) nach drei Monaten. Der NYHA-Score sank von 3,2 ± 0,5 auf 2,4 ± 0,6.
Diskussion
LOT–CRT bietet Vorteile gegenüber BVP, insbesondere bei intraventrikulärem Block und höherer Narbenlast. Die Kombination aus LBBAP und LV-Stimulation verbessert die elektrische Resynchronisation. Limitationen umfassen lange Prozedurdauern und eine kleine Fallzahl. Weitere Studien sind notwendig, um die Langzeiteffekte zu validieren.
Schlussfolgerung
LOT–CRT ist eine praktikable Methode zur CRT bei HI-Patienten mit LBBB und reduzierter LVEF. Die Technik führt zu kürzeren QRSd und verbesserter LV-Funktion, insbesondere bei ischämischer Kardiomyopathie. Größere Studien müssen die Langzeitwirksamkeit bestätigen.
doi.org/10.1097/CM9.0000000000001622