Einfluss der Subarachnoidalanästhesie in Kombination mit propofolbasierter Target-Controlled-Infusion auf Blutverlust und Transfusion bei posteriorer Hüfttotalendoprothesenimplantation bei älteren Patienten
Die Hüfttotalendoprothesenimplantation (THA) über den posterioren Zugang ist ein häufiger chirurgischer Eingriff bei älteren Patienten. Perioperativer Blutverlust und Transfusionsbedarf bleiben jedoch klinisch relevante Herausforderungen. Diese Studie untersuchte die Wirksamkeit einer Subarachnoidalanästhesie (SPA) mit propofolbasierter Target-Controlled-Infusion (TCI) im Vergleich zur kombinierten Spinal-Epidural-Anästhesie (CSEA) und Allgemeinanästhesie (GA) hinsichtlich Blutverlust und Transfusionsraten. Ziel war es, eine neue Anästhesiestrategie mit optimierter hämodynamischer Stabilität und reduzierter Komplikationsrate zu evaluieren.
Studiendesign und Teilnehmerauswahl
In einer randomisierten kontrollierten Studie wurden 240 Patienten ≥65 Jahre (ASA I–III) eingeschlossen, die sich einer posterioren THA unterzogen. Die Teilnehmer wurden in drei Gruppen eingeteilt: Gruppe C (CSEA, n = 80), Gruppe G (GA, n = 80) und Gruppe T (SPA + Propofol-TCI, n = 80). Ausschlusskriterien umfassten schwere Hypertonie, Gerinnungsstörungen, hämatologische Erkrankungen oder kürzliche NSAID-Einnahme. Die Fallzahl basierte auf einer Pilotstudie mit mindestens 74 Patienten pro Gruppe (α = 0,05, Power = 0,8).
Anästhesieverfahren
Gruppe C (CSEA): Spinalanästhesie mit 2,5 ml 0,5 % Ropivacain (L2/3 oder L3/4), gefolgt von Epiduralkatheterplatzierung. Bei Bedarf Midazolam (2 mg) zur Sedierung.
Gruppe G (GA): Totale intravenöse Anästhesie mit Midazolam, Sufentanil, Propofol und Rocuronium, Intubation und Erhaltung mit Propofol (4–12 mg/kg/h) und Remifentanil (0,2–0,25 µg/kg/min). Kontrollierte Hypotension durch Esmolol und Isosorbiddinitrat.
Gruppe T (SPA + TCI): SPA mit 2,5 ml 0,5 % Ropivacain, anschließend Propofol-TCI (Zielkonzentration: 1,0–1,5 µg/ml) zur Aufrechterhaltung der Bewusstlosigkeit. Bei Hypotonie (MAD <60 mmHg) wurde Ephedrin verabreicht.
Primäre Endpunkte: Blutverlust und Transfusion
Der intraoperative Blutverlust war in Gruppe C (455,40 ± 120,48 ml) signifikant höher als in Gruppe G (308,03 ± 64,90 ml) und Gruppe T (331,53 ± 64,33 ml; F = 65,80, p < 0,001). Autologe Transfusionsvolumen zeigten ein ähnliches Muster: Gruppe C benötigte 178,31 ± 48,68 ml, während Gruppe G und T 124,09 ± 24,34 ml bzw. 130,99 ± 31,36 ml benötigten (F = 52,99, p < 0,001). Allogene Transfusionen traten häufiger in Gruppe C auf (Median [IQR]: 0 [0; 100,00 ml]) vs. Gruppe G und T (0 ml; Z = 2,47, p = 0,047).
Hämodynamische Stabilität
MAD-Verlauf:
- Ausgangs-MAD: Vergleichbar zwischen den Gruppen (~98–101 mmHg).
- Intraoperativer MAD: Gruppe C wies höhere Werte auf (97,16–107,14 mmHg) vs. Gruppe G (65,44–109,49 mmHg) und Gruppe T (63,29–101,00 mmHg). Gruppe T erreichte den niedrigsten MAD (F = 559,89, p < 0,001 nach 30 Minuten), bedingt durch sympathikolytische Blockade und Propofol-induzierte Vasodilatation.
- Kontrollierte Hypotension: Gruppe G benötigte Vasodilatatoren, um den MAD um 30 % zu senken, während Gruppe T stabile Werte ohne excessive Pharmakotherapie erreichte.
Sekundäre Endpunkte
Aufwachraumverweildauer: Gruppe T (9,41 ± 1,19 Minuten) und C (8,83 ± 1,26 Minuten) hatten kürzere Verweildauern als Gruppe G (16,55 ± 3,10 Minuten; F = 352,50, p < 0,001).
Krankenhausverweildauer und Schmerzscores: Keine Unterschiede in der Liegedauer (4–4,3 Tage) oder postoperativen VAS-Scores (~3,4–3,5/10).
Patientenzufriedenheit: Höhere Zufriedenheit in Gruppe T (77/80; 96,3 %) vs. Gruppe C (66/80; 82,5 %; χ² = 7,96, p = 0,004) und Gruppe G (69/80; 86,3 %; χ² = 5,01, p = 0,025).
Komplikationen
- Gruppe C: 1 Patient mit postpunktioneller Kopfschmerz (PDPH); 2 mit Lumbalgie.
- Gruppe G: Höhere Inzidenz von postoperativer Übelkeit/Erbrechen (PONV: 10/80 vs. 3/80 in Gruppe T; χ² = 4,10, p = 0,043) und Halsschmerzen (13,8 %).
- Gruppe T: Keine PDPH, PONV oder Lumbalgie. Keine tiefe Venenthrombose (TVT) oder Rehabilitationsverzögerung in allen Gruppen.
Diskussion der Mechanismen und Vorteile
Die Kombination aus SPA und Propofol-TCI bietet synergistische Effekte: Die Spinalanästhesie reduziert nozizeptive Stimulation, während Propofol-TCI eine präzise Sedierungstiefensteuerung ermöglicht. Dies vermeidet höhere MAD-Werte (CSEA) und GA-assoziierte Komplikationen (PONV, verlängertes Aufwachen). Die physiologisch kontrollierte Hypotension in Gruppe T minimiert den Bedarf an Vasodilatatoren.
Klinische Implikationen
Für ältere THA-Patienten bietet SPA mit Propofol-TCI:
- Geringerer Blutverlust: Niedriger intraoperativer MAD reduziert chirurgische Blutungen.
- Schnellere Erholung: Kürzere Aufwachraumzeiten fördern Enhanced-Recovery-Protokolle.
- Weniger Komplikationen: Fehlende PDPH, PONV und Atemwegstraumata verbessern die Patientenerfahrung.
- Kosteneffizienz: Geringerer Transfusionsbedarf und reduzierte PACU-Nutzung senken Kosten.
Limitationen und zukünftige Forschung
Die Einzentrenstudie und fehlende Langzeitdaten limitieren die Generalisierbarkeit. Zukünftige Studien sollten TCI mit anderen Sedativa (z. B. Dexmedetomidin) vergleichen und kognitive Outcomes untersuchen.
doi.org/10.1097/CM9.0000000000000688