Enhanced Recovery After Surgery-Protokolle in der funktionellen endoskopischen Nasennebenhöhlenchirurgie bei Patienten mit chronischer Rhinosinusitis mit Nasenpolypen: eine randomisierte klinische Studie
Die chronische Rhinosinusitis mit Nasenpolypen (CRSwNP) ist eine weit verbreitete entzündliche Erkrankung, die durch persistierende nasale Obstruktion, Kopfschmerzen, Hyposmie und Rhinorrhoe gekennzeichnet ist. Die funktionelle endoskopische Nasennebenhöhlenchirurgie (FESS) bleibt die primäre Intervention bei Versagen konservativer Therapien. Traditionelle perioperative Praktiken umfassen jedoch prolongiertes Fasten, verzögelte Mobilisation und unzureichende Schmerzkontrolle, was zu Patientenunbehagen, systemischem Stress und verlängerten Hospitalisierungen beiträgt. Enhanced Recovery After Surgery (ERAS)-Protokolle, ursprünglich für kolorektale und größere chirurgische Eingriffe entwickelt, zielen darauf ab, physiologischen Stress zu minimieren, die Erholung zu beschleunigen und die Ergebnisse durch evidenzbasierte perioperative Maßnahmen zu verbessern. Diese Studie evaluiert die Implementierung von ERAS-Protokollen in der FESS bei CRSwNP mit Fokus auf psychisches Wohlbefinden, postoperative Schmerzen, Entzündung, Schlafqualität, Hospitalisationsmetriken und Sicherheit.
Studiendesign und Methodik
In einer monozentrischen, randomisierten klinischen Studie wurden 102 CRSwNP-Patienten, die zwischen Januar und April 2018 für eine FESS vorgesehen waren, eingeschlossen. Die Teilnehmer wurden mittels Randomisierungstabelle in ERAS- (n=52) und Kontrollgruppen (n=50) stratifiziert. Das ERAS-Protokoll integrierte multidisziplinäre Strategien in prä-, intra- und postoperativen Phasen:
Präoperative Phase
- Patientenedukation: Detaillierte Aufklärung über ERAS-Komponenten zur Reduktion von Ängsten.
- Fasten und Kohlenhydratladung: 8-stündiges Nahrungsfasten und 2-stündiges Flüssigkeitsfasten präoperativ, gefolgt von 300 mL Kohlenhydratdrink (Outfast®) 2 Stunden vor der Operation.
- Präemptive Analgesie: Orale Gabe von Loxoprofen (80 mg) in der Nacht vor dem Eingriff.
Intraoperative Phase
- Anästhesiemanagement: Kurzwirksame Sedativa (z. B. Propofol) und Opioide (z. B. Remifentanil) kombiniert mit nasaler Schleimhautanästhesie (Tetracain und Lidocain).
- Hämostase und Volumenmanagement: Resorbierbare Nasentamponade (Nasopore®) und restriktive Kristalloidinfusionen zur Aufrechterhaltung der Normovolämie.
- Thermoregulation: Aktive Erwärmung zur Vermeidung intraoperativer Hypothermie (<36°C).
Postoperative Phase
- Frühe Mobilisation und Ernährung: Mobilisation und orale Nahrungsaufnahme 2 Stunden postoperativ.
- Multimodale Analgesie: Intravenöses Flurbiprofenaxetil (50 mg) 2 und 12 Stunden postoperativ.
- Entlassungskriterien: Normale Ernährung, abgeschlossene Nasenhöhlenreinigung, Fehlen von Komplikationen und selbstständige Mobilität.
Die Kontrollgruppe erhielt traditionelle Protokolle: prolongiertes Fasten (≥8 Stunden), verzögerte Nahrungsaufnahme (6 Stunden postoperativ), nicht-resorbierbare Tamponaden (Merocel®) und reaktive Schmerztherapie.
Ergebnisse und Kernbefunde
Psychisches Wohlbefinden
Die präoperative Angst wurde mittels Self-Rating Anxiety Scale (SAS) evaluiert (Scores ≤35 deuten auf milde Angst hin). Die ERAS-Gruppe zeigte signifikant niedrigere SAS-Scores (28 [24, 35]) vs. Kontrolle (43 [42, 47]; Z = 5,968, p < 0,001), was auf stressreduzierende Effekte der ERAS-Edukation hinweist.
Postoperative Schmerzkontrolle
Schmerzintensität wurde mittels 10-Punkte-Visual Analogue Scale (VAS) quantifiziert. ERAS-Patienten berichteten signifikant geringere Rhinialgie- und Kopfschmerzscores:
- Rhinialgie: 1 (0–1) vs. 3 (3–4) nach 2 Stunden; 1 (0–1) vs. 2 (2–3) nach 24 Stunden; 0 (0–1) vs. 2 (1–2) nach 48 Stunden (p < 0,001).
- Kopfschmerzen: 1 (0–1) vs. 2 (2–3) nach 2 Stunden; 1 (0–1) vs. 2 (1–2) nach 24 Stunden; 0 (0–1) vs. 1 (1–2) nach 48 Stunden (p < 0,001).
Schlafqualität und Komfort
Die Medical Outcomes Study Sleep Scale (MOS-SS) und der Kolcaba General Comfort Questionnaire (GCQ) zeigten bei ERAS-Patienten höhere MOS-SS-Scores (43 [42, 49] vs. 28 [22, 35]; Z = 7,071, p < 0,001) und GCQ-Scores (76 [68, 87] vs. 64 [50, 75]; Z = 4,806, p < 0,001), was verbesserte Schlafkontinuität und Gesamtkomfort widerspiegelt.
Systemische Entzündung
Das C-reaktive Protein (CRP) als Stressmarker zeigte präoperativ keine Gruppenunterschiede (ERAS: 1,3 mg/L [0,6–2,8] vs. Kontrolle: 0,5 mg/L [0,5–1,2]; p > 0,05). 24 Stunden postoperativ waren CRP-Werte in der ERAS-Gruppe (2,5 mg/L [1,4–3,9]) signifikant niedriger als in der Kontrolle (6,6 mg/L [3,8–9,0]; Z = 5,027, p < 0,001).
Hospitalisationsdauer und Sicherheit
Die ERAS-Gruppe wies eine kürzere mediane Hospitalisationsdauer (5 [4–5] vs. 8 [8–9] Tage; Z = 8,939, p < 0,001) und geringere Kosten ($2.670 [2.375–2.740] vs. $3.129 [3.116–3.456]; Z = 8,514, p < 0,001) auf. Komplikationsraten (Übelkeit: 2 vs. 2; Blutung: 0 vs. 0) waren vergleichbar (p > 0,05).
Mechanistische Einblicke und klinische Implikationen
ERAS-Protokolle reduzieren chirurgischen Stress durch präoperative Kohlenhydratladung (Stabilisierung des Glukosestoffwechsels), präemptive NSAID-Gabe (Hemmung prostaglandinvermittelter Hyperalgesie) und zielgerichtetes Volumenmanagement. Die CRP-Reduktion korreliert mit verminderten Entzündungsmediatoren (z. B. IL-6, TNF-α) durch minimierte Gewebetraumatisierung.
Limitationen und zukünftige Forschung
Einschränkungen umfassen das monozentrische Design und fehlende Langzeitdaten. Zukünftige Studien sollten Rezidivraten, Riechfunktion und Lebensqualität untersuchen.
Fazit
ERAS-Protokolle optimieren die perioperative Versorgung von CRSwNP-Patienten durch Reduktion von Angst, Schmerzen, Entzündung und Hospitalisationsdauer bei vergleichbarer Sicherheit. Diese Ergebnisse unterstreichen die Anpassungsfähigkeit von ERAS in der Hals-Nasen-Ohren-Chirurgie.
doi.org/10.1097/CM9.0000000000000060