Erfolgreiche Behandlung einer früh einsetzenden Epstein-Barr-Virus-negativen T-Zell-Lymphoproliferationsstörung nach allogener hämatopoetischer Stammzelltransplantation mit dem Histon-Deacetylase-Inhibitor Chidamide
Posttransplantationslymphoproliferative Störungen (PTLD) sind seltene, jedoch lebensbedrohliche Komplikationen nach allogener hämatopoetischer Stammzelltransplantation (allo-HSCT). Während die Mehrheit der PTLD-Fälle mit dem Epstein-Barr-Virus (EBV) assoziiert und von B-Zellen ausgehen, ist die T-Zell-PTLD (T-PTLD) extrem selten und macht nur 7–15 % aller PTLD-Fälle aus. Dieser Artikel beschreibt detailliert den Fall eines 58-jährigen männlichen Patienten, der eine früh einsetzende EBV-negative T-PTLD nach allo-HSCT entwickelte und erfolgreich mit dem Histon-Deacetylase-Inhibitor (HDACi) Chidamide behandelt wurde.
Der Patient wurde zunächst im Juni 2019 mit einer chronischen myelomonozytären Leukämie diagnostiziert. Nach Erreichen einer kompletten Knochenmarkremission durch fünf Chemotherapiezyklen mit Decitabin erfolgte im Dezember 2019 eine allo-HSCT. Die Spenderin war seine HLA-haploidente Tochter; sowohl Spender als auch Empfänger waren vor der Transplantation EBV-serologisch negativ. Das myeloablative Konditionierungsregime umfasste Cytarabin, Busulfan, Cyclophosphamid, Methyl-N-(2-chlorethyl)-N-cyclohexyl-N-nitrosourea und Anti-Thymozyten-Globulin. Das Transplantat enthielt 12,23 × 10⁸ mononukleäre Zellen/kg und 7,57 × 10⁸ CD34+-Zellen/kg. Die Graft-versus-Host-Disease (GVHD)-Prophylaxe erfolgte mit Cyclosporin A (CSA) und Mycophenolat-Mofetil (MMF), wobei CSA aufgrund einer gastrointestinalen Reaktion am Tag +15 auf Tacrolimus umgestellt wurde.
Die Neutrophilen- und Thrombozytenengraftment erfolgten an den Tagen +12 bzw. +18. Zytogenetische Untersuchungen bestätigten am Tag +26 eine vollständige Spenderchimärität. Ab Tag +20 entwickelte der Patient jedoch rezidivierende Fieberschübe mit Spitzenwerten von 40 °C. Initiale Untersuchungen schlossen bakterielle und virale Infektionen aus, zeigten jedoch erhöhte Laktatdehydrogenase-Werte (170–270 U/L) und ein leicht erhöhtes hochsensitives C-reaktives Protein (19,1 mg/L). Ein Thorax-CT war unauffällig, bis am Tag +25 eine linksseitige zervikale Lymphadenopathie auftrat, die sich rasch bilateral ausbreitete.
Sonographisch wurden multiple Lymphknotenvergrößerungen im Hals- und Axillabereich festgestellt. Lymphknotenbiopsien an den Tagen +30 und +40 wiesen auf eine PTLD hin. Immunhistochemische Färbungen zeigten Positivität für CD3, CD43, CD5, CD68, CD8, Bcl-2, Bcl-6 und T-Zell-intrazelluläres Antigen-1 sowie fokale Positivität für CD20, CD30 und CD4. Negativität bestand für CD10, CD34 und CD56. Der Ki-67-Proliferationsindex lag bei 60 %, und T-Zell-Rezeptor-Genumlagerungen waren nachweisbar. Die EBV-In-situ-Hybridisierung war in Tumorzellen negativ; Tuberkulose und Pilzinfektionen wurden ausgeschlossen. Ein PET-CT am Tag +42 bestätigte erhöhte Fluorodeoxyglukose-Aufnahme in multiplen vergrößerten Hals- und Axillarlymphknoten, was die Diagnose einer EBV-negativen PTLD, spezifisch eines peripheren T-Zell-Lymphoms (PTCL), sicherte.
Nach Diagnosestellung wurden Tacrolimus und MMF abgesetzt. Aufgrund der eingeschränkten Chemotherapietoleranz früh post-HSCT wurde ab Tag +40 eine Kombination aus Dexamethason (10 mg/Tag) und Ruxolitinib (5 mg/Tag) zur Fieberkontrolle und GVHD-Prävention eingeleitet. Obwohl das Fieber vorübergehend sank, persistierte die Lymphadenopathie. Ab Tag +45 traten erneute Fieberschübe auf, woraufhin Ruxolitinib auf 10 mg/Tag erhöht wurde – ohne Erfolg. Ab Tag +49 erhielt der Patient ein CHOPE-Chemotherapieregime (Etoposid 100 mg an Tagen 1, 3, 5; Dexamethason 10 mg an Tagen 1–5; Vindesin 4 mg an Tag 1; Cyclophosphamid 600 mg an Tag 1; liposomales Doxorubicin 20 mg an Tag 1). Dies führte zwar zu einer Reduktion der Lymphomherde, jedoch entwickelte der Patient eine schwere Myelosuppression (Leukozyten 0,7 × 10⁹/L, Thrombozyten 40,0 × 10⁹/L).
Bis Tag +64 rezidivierte die Lymphadenopathie, sodass ab Tag +66 Chidamide (30 mg zweimal wöchentlich) verabreicht wurde. Unter dieser Therapie bildeten sich die Lymphknotenvergrößerungen zurück; nach drei Wochen war eine komplette Remission erreicht. Chidamid wurde nach vier Wochen abgesetzt. Während der Behandlung traten vorübergehende Thrombozytopenie (38,0 × 10⁹/L) und Leukopenie (2,8 × 10⁹/L) auf, die zwei Wochen nach Absetzen normalisierten. Zum Zeitpunkt der Berichterstattung, 13 Monate post-HSCT, war der Patient beschwerdefrei und zeigte keine Lymphomaktivität.
Dieser Fall unterstreicht die Seltenheit und Komplexität früh einsetzender EBV-negativer T-PTLD nach allo-HSCT. Der erfolgreiche Einsatz von Chidamid, einem in China für rezidiviertes/refraktäres PTCL zugelassenen HDACi, ist bemerkenswert. Trotz transienter Myelosuppression war die Remission stabil, und die Nebenwirkungen waren kontrollierbar. Diese Beobachtung legt nahe, dass HDAC-Inhibitoren wie Chidamid eine vielversprechende Therapieoption für T-PTLD darstellen, insbesondere bei eingeschränkter Chemotherapietoleranz. Weitere Studien sind jedoch erforderlich, um die Wirksamkeit und Sicherheit dieser Substanzklasse bei PTLD zu validieren.
doi.org/10.1097/CM9.0000000000001488