Funktionelle Gonadotrophe Adenome: Klinische Manifestationen, Diagnostische Herausforderungen und Managementstrategien
Gonadotrophe Adenome der Hypophyse werden typischerweise als klinisch stumme, nicht-funktionelle Hypophysenadenome eingestuft. Allerdings sezernieren etwa 35 % dieser Adenome biologisch aktives luteinisierendes Hormon (LH) oder follikelstimulierendes Hormon (FSH) und werden als funktionelle gonadotrophe Adenome (FGAs) bezeichnet. FGAs sind selten und zeigen geschlechtsspezifische klinische Manifestationen. Dieser Artikel präsentiert drei Fälle von FSH-sezernierenden Adenomen, die am Peking Union Medical College Hospital zwischen 2014 und 2016 behandelt wurden, und bietet einen umfassenden Überblick über klinische Merkmale, diagnostische Schwierigkeiten sowie Managementstrategien bei FGAs.
Fallberichte
Fall 1
Eine 37-jährige Frau wurde mit einer zweijährigen Anamnese von Menstruationsunregelmäßigkeiten und Galaktorrhoe aufgenommen. Laboruntersuchungen zeigten deutlich erhöhte Estradiol-(E2)-Spiegel. Die transvaginale Sonographie ergab multiple Zystenfusionen in den Ovarien. In der Hypophysen-MRT wurde eine 7,5 mm × 10,7 mm große Raumforderung im Sellabereich nachgewiesen, die einem Hypophysenmakroadenom entsprach. Die Patientin unterzog sich einer transsphenoidalen mikrochirurgischen Adenomresektion. Die immunhistochemische Färbung bestätigte die Expression von FSH, LH und steroidogenem Faktor-1 (SF-1), während die Färbung für Wachstumshormon, insulinähnlichen Wachstumsfaktor 1, TPIT und PIT1 negativ ausfiel.
Fall 2
Eine 39-jährige Frau stellte sich mit dreijährigen Menstruationsunregelmäßigkeiten vor. Bei Diagnose multipler Zervixpolypen erfolgte eine komplette Kürettage der Uterushöhle. Die transvaginale Sonographie zeigte zystische Läsionen im rechten Ovar (58 mm × 62 mm × 31 mm) sowie pelvine Raumforderungen (109 mm × 90 mm × 70 mm). Laborchemisch waren FSH und E2 erhöht. Die MRT identifizierte ein 23 mm × 14 mm großes Makroadenom. Eine transsphenoidale Resektion mit vollständiger Entfernung des Tumors wurde durchgeführt. Die Immunhistochemie war positiv für FSH, LH und SF-1 sowie negativ für TPIT und PIT1.
Fall 3
Ein 46-jähriger Mann wurde mit dreijähriger Anamnese von Visusminderung, Hemianopsie und Hypogonadismus hospitalisiert. Hormonanalysen ergaben erhöhtes Prolaktin (340,9 ng/ml), FSH (70,6 U/l) sowie erniedrigtes LH (0,36 U/l). Die MRT zeigte eine supraselläre Raumforderung (45 mm × 30 mm × 31 mm). Der Patient unterzog sich einer transsphenoidalen Resektion in einem örtlichen Krankenhaus. Die Immunhistochemie war positiv für FSH. Zwei Monate später zeigte die MRT ein Rezidiv, woraufhin eine erneute transsphenoidale Resektion erfolgte. Die pathologische Untersuchung bestätigte die Expression von FSH, LH und SF-1 bei negativer TPIT- und PIT1-Färbung.
Klinische Manifestationen von FGAs
FGAs können funktionelles FSH oder LH sezernieren, was zu vielfältigen Symptomen führt. Bei Frauen umfassen die häufigsten Beschwerden Menstruationsunregelmäßigkeiten (15/34 Fälle), abdominale Distension oder Bauchumfangszunahme (13/34), Amenorrhoe (13/34), Galaktorrhoe (10/34), Unter- oder Beckenschmerzen (10/34), Hypomenorrhoe (5/34), Hypermenorrhoe (2/34) und Infertilität (2/34). Bei weiblichen Patienten sind häufig erhöhte E2-Spiegel nachweisbar, während FSH-Werte leicht erhöht oder normal sein können. LH-Spiegel sind typischerweise erniedrigt.
Bei Männern dominieren Symptome wie Testikelvergrößerung, Hypogonadismus und Sehstörungen (z. B. Hemianopsie). FGAs bei Männern sind oft mit deutlich erhöhten FSH-Spiegeln assoziiert, während LH und Testosteron erniedrigt, normal oder selten erhöht sein können. Der Hypogonadismus resultiert vermutlich aus dem Masseneffekt des Adenoms auf die gesunde Hypophyse, der zu LH- und Testosteroninsuffizienz führt. Hohe FSH-Spiegel können die Spermienzahl reduzieren, obwohl auch Fälle mit erhöhter Spermienzahl berichtet wurden.
Diagnostische Herausforderungen
FGAs sind selten und werden aufgrund unspezifischer Symptome häufig fehldiagnostiziert. Bei Frauen können die Symptome einem polyzystischen Ovarsyndrom (PCOS) oder anderen gynäkologischen Erkrankungen ähneln, was zu verzögerter Diagnosestellung führt. Bei Männern sind die Symptome oft unauffälliger, sodass Patienten häufig erst mit größeren Tumoren diagnostiziert werden. Hormonanalysen und bildgebende Verfahren (insbesondere Hypophysen-MRT) sind entscheidend. Die immunhistochemische Untersuchung des Tumorgewebes bestätigt die Expression von FSH, LH und SF-1.
Managementstrategien
Die transsphenoidale mikrochirurgische Resektion ist die effektivste Therapie. Bei Frauen normalisieren sich E2- und FSH-Spiegel postoperativ meist. Vergrößerte Ovarialzysten oder pelvine Läsionen bilden sich nach Resektion oft zurück. Eine frühzeitige Diagnose ist essenziell, um unnötige chirurgische Eingriffe (z. B. Ovarektomie) bei Fehldiagnosen zu vermeiden.
Strahlentherapie wurde bei rezidivierenden FGAs eingesetzt, ihre Wirksamkeit bleibt aufgrund fehlender Langzeitdaten jedoch unklar. In den hier präsentierten Fällen erfolgte keine Strahlentherapie.
Pathophysiologie und Hormonelle Effekte
Die Sekretion von FSH oder LH durch FGAs kann bei Frauen zu Hyperöstrogenämie und bei Männern zu Hypogonadismus oder Testikelvergrößerung führen. In Sertoli-Zellen stimuliert FSH die Sekretion von Androgen-bindendem Protein, das lokal hohe Testosteronkonzentrationen in den Samenkanälchen bereitstellt. Bei Hypophysenadenomen mit Masseneffekt kann die LH- und Testosteroninsuffizienz die synergistischen Effekte von FSH beeinträchtigen, was zum Hypogonadismus beiträgt. Die Produktion verschiedener FSH-Isoformen mit variabler biologischer Aktivität in Sertoli-Zellen könnte für die Testikelvergrößerung verantwortlich sein.
Schlussfolgerung
FGAs sind seltene, aber klinisch relevante Hypophysenadenome, die geschlechtsspezifische Symptome verursachen. Frühe Diagnose und adäquates Management sind entscheidend, um unnötige Eingriffe zu vermeiden und die Prognose zu verbessern. Die transsphenoidale Resektion bleibt die Therapie der Wahl, während die Rolle der Strahlentherapie bei Rezidiven weiter untersucht werden muss. Ein breites Bewusstsein unter Endokrinologen, Gynäkologen und Neurochirurgen ist für die zeitnahe Diagnose und Behandlung von FGAs essenziell.
doi.org/10.1097/CM9.0000000000000184