Hämodynamische Effekte verschiedener Flüssigkeitsvolumina bei Volumenbelastungstests bei Patienten mit septischem Schock
Die Volumentherapie ist ein Eckpfeiler der Behandlung des septischen Schocks, mit dem Ziel, die Gewebeperfusion durch Optimierung des Herzzeitvolumens (HZV) und des arteriellen Drucks wiederherzustellen. Die optimale Flüssigkeitsmenge zur Vorhersage des Volumenansprechens bleibt jedoch umstritten. Diese Studie zielte darauf ab, das minimale Infusionsvolumen zur zuverlässigen Vorhersage des Volumenansprechens zu ermitteln sowie die hämodynamischen Auswirkungen auf die arterielle Last und den prädiktiven Wert der effektiven arteriellen Elastanz (Ea) zu untersuchen.
Methodik
Die Studie wurde in der Medizinischen Intensivstation (MICU) des Peking Union Medical College Hospitals durchgeführt. Eingeschlossen wurden 47 Patienten mit septischem Schock (Sepsis-3.0-Kriterien), die eine Volumentherapie benötigten und einen Pulmonalarterienkatheter (PAC) zur hämodynamischen Überwachung hatten. Ausschlusskriterien umfassten andere Schockformen, chronische Herzinsuffizienz, Kolloidallergie, Schwangerschaft oder Teilnahme an anderen Studien.
Das Protokoll sah fünf sequenzielle intravenöse Bolusgaben von je 100 ml 4%iger Gelatinelösung vor. Das HZV wurde vor und nach jeder Gabe mittels Thermodilution via PAC gemessen. Ein Ansprechen auf die Volumentherapie wurde definiert als HZV-Anstieg >10% nach 500 ml Gesamtvolumen. Erfasste Parameter umfassten HZV, Schlagvolumen (SV), systolischen (SAP) und mittleren arteriellen Druck (MAP), Herzfrequenz (HF), zentralvenösen Druck (ZVD), pulmonalkapillären Verschlussdruck (PAWP) sowie arterielle Lastparameter (Ea, systemischer Gefäßwiderstand (SVR), arterielle Compliance und Zeitkonstante Tau).
Ergebnisse
Von 47 Patienten zeigten 35 (74,5%) ein Volumenansprechen. Ein HZV-Anstieg >5,2% nach 200 ml Volumenbelastung erwies sich als optimaler Prädiktor (Sensitivität 91,7%, Spezifität 80,0%) mit einer AUC von 0,93 in der ROC-Analyse. Höhere Volumina (300/400 ml) zeigten vergleichbare AUC-Werte (1,00 bzw. 0,97), während 100 ml unzureichend waren (AUC=0,76). Die Reproduzierbarkeit der HZV-Messung betrug 1,4% Variationskoeffizient.
Unter Volumengabe sank die Ea bei Respondern signifikant von 2,23 auf 1,83 mmHg/ml, besonders bei Patienten ohne Blutdruckanstieg. Die Baseline-Ea sagte das Volumenansprechen vorher (AUC=0,74), nicht jedoch den Blutdruckantwort (AUC=0,50). Responder zeigten zudem reduzierte SVR und Tau bei gesteigerter Compliance.
Diskussion
Die Studie belegt, dass bereits 200 ml Gelatine ausreichen, um Volumenreagierer bei septischem Schock zuverlässig zu identifizieren. Der Ea-Abfall unter Infusion erklärt möglicherweise das fehlende Druckansprechen trotz HZV-Steigerung. Die Basis-Ea zeigt prädiktives Potenzial für das Volumenansprechen, nicht jedoch für die Druckantwort.
Klinisch relevant ist die Möglichkeit, durch kleinere Testvolumina (200 ml) eine Überwässerung zu vermeiden. Die kombinierte Bewertung von HZV und arterieller Lastparameter ermöglicht eine individualisierte Steuerung der Volumentherapie. Limitierend sind die PAC-basierte Methodik und der Fokus auf Gelatine als Kolloid.
Schlussfolgerung
Eine minimale Volumenbelastung von 200 ml ermöglicht eine zuverlässige Identifikation von Volumenreagierern bei septischem Schock. Die Reduktion der arteriellen Last unter Infusion, insbesondere der Ea, unterstreicht die Notwendigkeit einer integrierten hämodynamischen Bewertung. Weitere Studien sollten die Rolle der Ea bei anderen Formen des Kreislaufversuchs klären.
doi: 10.1097/CM9.0000000000001919