Herzinsuffizienz-Klassifikation in der klinischen Praxis: Zeit für eine Neudefinition?
Die Herzinsuffizienz (HI) stellt eine der größten Krankheitslasten weltweit dar, wobei die mit kongestiver HI verbundenen Medicare-Ausgaben weiterhin hoch sind und eine globale Herausforderung bleiben. Trotz moderner Therapiestrategien besteht bei Patienten mit HI ein deutlich erhöhtes Risiko für wiederkehrende Hospitalisierungen, Morbidität und Mortalität nach der ersten Manifestation der Erkrankung. Die Komplexität der HI erfordert ein umfassendes und präzises Klassifikationssystem, um Diagnose, Risikostratifizierung und Therapieergebnisse zu verbessern.
Aktuell basiert die weitgehend akzeptierte Definition der HI auf den Leitlinien der Europäischen Gesellschaft für Kardiologie (ESC) von 2016, die sich auf die linksventrikuläre Funktionsbeurteilung und Symptome konzentrieren. Patienten werden gemäß der linksventrikulären Ejektionsfraktion (LVEF) in drei Kategorien eingeteilt: HI mit reduzierter Ejektionsfraktion (HFrEF) bei LVEF ≤40 %, HI mit mittelgradiger Ejektionsfraktion (HFmrEF) bei LVEF zwischen 41 % und 49 % sowie HI mit erhaltener Ejektionsfraktion (HFpEF) bei LVEF ≥50 %. Die New-York-Heart-Association(NYHA)-Klassifikation ergänzt dies durch die Einordnung der Schwere der HI-Symptome unter Belastung oder in Ruhe, was zusätzliche therapeutische und prognostische Hinweise liefert.
Ein aktuelles Positionspapier schlug eine universelle Definition und Klassifikation der HI vor, die sie als klinisches Syndrom beschreibt, verursacht durch strukturelle und/oder funktionelle kardiale Abnormalitäten, bestätigt durch erhöhte natriuretische Peptidspiegel und/oder objektive Zeichen pulmonaler oder systemischer Kongestion. Diese Klassifikation unterteilt die HI in vier Stadien: Risiko für HI (Stadium A), Prä-HI (Stadium B), symptomatische HI (Stadium C) und fortgeschrittene HI (Stadium D). Zusätzlich werden HI-Patienten anhand der LVEF in HFrEF, HFmrEF, HFpEF und symptomatische HI mit verbesserter Ejektionsfraktion (HFimpEF) gruppiert, definiert als initiale LVEF ≤40 % mit einem Anstieg um ≥10 Prozentpunkte auf eine zweite LVEF-Messung >40 %.
Trotz dieser Klassifikationen profitieren konsistent nur HFrEF-Patienten von leitliniengerechten Therapien, die auf randomisierten kontrollierten Studien (RCTs) basieren. Aktuelle RCTs zeigten gemischte Ergebnisse für HFpEF-Therapien. Die PARAGON-HF-Studie fand beispielsweise keine signifikante Verbesserung der Gesamtinzidenz von HI-Hospitalisierungen und kardiovaskulären Todesfällen unter Sacubitril/Valsartan bei HFpEF-Patienten mit LVEF ≥45 %. Subgruppenanalysen deuteten jedoch auf potenzielle Vorteile bei Frauen und Patienten mit LVEF ≤57 % hin. Die EMPEROR-Preserved-Studie demonstrierte hingegen eine signifikante Risikoreduktion für die Kombination aus kardiovaskulärem Tod oder HI-Hospitalisierung unter Empagliflozin bei HFpEF-Patienten – ein Durchbruch in der HFpEF-Behandlung.
Die neutralen Ergebnisse vieler RCTs bei HFpEF könnten auf die multifaktorielle Ätiologie der Erkrankung zurückzuführen sein. Im Gegensatz zur HFrEF, bei der neurohumorale Aktivierung vorherrscht, zeigen HFpEF-Patienten heterogene pathophysiologische Mechanismen, was neurohumoral inhibierende Medikamente weniger wirksam macht. Dies führte zu Diskussionen über eine ätiologieorientierte Klassifikation für HFpEF, die zielgerichtetere Therapien ermöglichen könnte.
Ein vorgeschlagenes ätiologiebasiertes Modell unterteilt HFpEF-Patienten in fünf Kategorien: HFpEF-1 (vaskulär bedingte HI), HFpEF-2 (kardiomyopathieassoziiert), HFpEF-3 (rechtsventrikulär/pulmonal bedingt), HFpEF-4 (klappen- oder rhythmusbedingt) und HFpEF-5 (extrakardiale Erkrankungen). Diese Klassifikation postuliert, dass HFpEF-Patienten besonders von ihrer zugrunde liegenden Ätiologie angepassten Therapien profitieren könnten, was in klinischen Studien validiert werden müsste.
Um das HI-Management weiter zu optimieren, könnte eine erweiterte ätiologieorientierte Klassifikation auf das gesamte HI-Spektrum angewendet werden, die LVEF, Ätiologie und Symptomatik in ein mehrdimensionales System integriert. Das vorgeschlagene „Etiology-Systolic function-NYHA classification Heart Failure“ (ESN-HF)-Kodierungssystem definiert HI-Patienten basierend auf Ätiologie (I–V), LVEF (A–D) und NYHA-Klassifikation (1–4). Dieses System soll das gesamte HI-Spektrum abdecken, einschließlich HFimpEF, die Patienten mit verbesserter LVEF im Krankheitsverlauf berücksichtigt.
Zusammenfassend handelt es sich bei der HI um ein äußerst komplexes systemisches Syndrom, das in aktuellen klinischen Definitionen noch nicht vollständig abgebildet wird. Die Einführung einer übergeordneten, multifaktoriellen Klassifikation könnte die diagnostische Genauigkeit verbessern, die Risikostratifizierung vereinfachen und die ätiologie- und stadienorientierte Therapieentscheidung optimieren. Künftige Studien sollten den Nutzen dieses Ansatzes für die Versorgung von HI-Patienten validieren.
doi.org/10.1097/CM9.0000000000001823