Klinische Anwendung und Management der temporären mechanischen Kreislaufunterstützung: Ein klinischer Konsens

Die temporäre mechanische Kreislaufunterstützung (tMCS) hat sich als wesentliche Intervention zur Behandlung von schwerem oder refraktärem kardiogenem Schock (KS) und dekompensierter Herzinsuffizienz (HI) etabliert. Durch hämodynamische Stabilisierung und Sicherung der Endorganperfusion über Zeiträume von Stunden bis Monaten dient tMCS als Brücke zur Erholung, Entscheidungsfindung oder definitiven Therapie wie der Herztransplantation. Dieser Konsensusbericht fasst Evidenz und Expertenmeinungen zusammen, um die standardisierte Anwendung von tMCS – insbesondere für asiatische Populationen – zu leiten, einschließlich Geräteauswahl, klinischem Management und Komplikationsprophylaxe.

Übersicht tMCS-Geräte

Intraaortale Ballonpumpe (IABP)

Die IABP besteht aus einem Ballonkatheter in der thorakalen Aorta. Während der Diastole verbessert die Balloninsufflation die Koronarperfusion durch Erhöhung des diastolischen Drucks. Die systolische Deflation reduziert die Nachlast, steigert das Herzzeitvolumen um 10–20 %. Trotz ihrer Einfachheit bietet die IABP nur begrenzte hämodynamische Unterstützung und wird aufgrund schneller Verfügbarkeit oft als Erstlinientherapie eingesetzt.

Extrakorporale Membranoxygenierung (ECMO)

ECMO wird in zwei Konfigurationen betrieben:

1. Veno-venöse ECMO (VV-ECMO): Respiratorische Unterstützung bei isoliertem Lungenversagen.
2. Veno-arterielle ECMO (VA-ECMO): Kombinierte respiratorische und Kreislaufunterstützung. VA-ECMO drainiert venöses Blut über eine Zentrifugalpumpe, oxygeniert es extern und reinfundiert es arteriell. Typische Kanülierungsstellen sind Femoralgefäße oder zentrale Zugänge (rechter Vorhof/Aorta ascendens).
   Zur Vermeidung linksventrikulärer (LV) Distension unter VA-ECMO können zusätzliche Strategien wie IABP, Vorhofseptostomie (z. B. D-Shunt), Impella oder direkte LV-Entlastung eingesetzt werden.

Axialflusspumpen (Impella)

Das Impella-System umfasst perkutane und chirurgisch implantierte Geräte:

• Impella 2.5/CP: Perkutane Systeme (1,5–4,0 l/min) über Femoralarterie.
• Impella 5.0/5.5: Operativ via A. axillaris oder subclavia implantiert (bis 5,0 l/min).
• Impella RP: Rechtsventrikuläres Unterstützungssystem (4,0 l/min) über V. cava inferior in die A. pulmonalis.

Zentrifugalpumpen

CentriMag

Eine magnetgelagerte Pumpe der dritten Generation mit Flussraten bis 10 l/min für bis 30 Tage. CentriMag minimiert Hämolyse und eignet sich für uni- oder biventrikuläre Unterstützung. Studien unterstreichen ihre Zuverlässigkeit als Überbrückung zur Transplantation oder Erholung.

TandemHeart

Eine zentrifugale Linksherzunterstützung via transseptaler Kanülierung (Linksatrium-Aorta). Periphere Kanülierung ermöglicht bis 4,0 l/min für 14 Tage, zentrale Kanülierung biventrikulären Support.

MoyoAssist Extra-VAD

Ein magnetgelagertes extrakorporales Ventrikelassist-System (Extra-VAD) für links-, rechts- oder biventrikuläre Unterstützung (bis 10 l/min). Kanülierungsoptionen umfassen Femoralgefäße oder A. axillaris/V. jugularis interna.

Indikationen und klinische Szenarien für tMCS

Diagnostische Kriterien des kardiogenen Schocks

Anhaltende Hypotension (systolischer Blutdruck <90 mmHg oder mittlerer arterieller Druck <65 mmHg), Herzindex ≤2,2 l·min⁻¹·m⁻², pulmonalkapillärer Verschlussdruck ≥15 mmHg sowie Zeichen der Organhypoperfusion (z. B. Oligurie, Bewusstseinsstörung, Laktat >2,0 mmol/l).

Hauptindikationen

1. KS bei akutem Myokardinfarkt (AMI): Stabilisierung während Reperfusion oder Hochrisikointerventionen.
2. Postkardiotomie-KS: Unterstützung bei perioperativem Kreislaufversagen.
3. Akute refraktäre HI: Reversible Ursachen (z. B. fulminante Myokarditis, peripartale Kardiomyopathie) als Brücke zur Erholung.
4. Terminale HI: Überbrückung zur Evaluierung für langfristige VAD oder Transplantation.

Kontraindikationen

Irreversibles Multiorganversagen, schwere neurologische Schäden, fortgeschrittenes Alter mit limitierter Prognose, aktive Blutungsneigung.

Präoperative Evaluierung und Geräteauswahl

Multidisziplinäres Team

Ein spezialisiertes tMCS-Team (Herzchirurgen, Intensivmediziner, Kardiologen, Perfusionisten) ist entscheidend für zeitnahe Entscheidungen und Komplikationsmanagement.

Implantationszeitpunkt

Frühintervention bei Versagen maximaler Medikation. Verzögerte tMCS-Initiation korreliert mit erhöhter Mortalität durch Organschäden.

Geräteauswahlkriterien

• IABP: Erstlinie bei mildem KS mit kontrollierbarer Hämodynamik.
• VA-ECMO: Schwerer KS mit begleitendem Lungenversagen oder therapierefraktärem Herzstillstand.
• Impella/Extra-VAD: Isolierte LV-Dysfunktion; Hochflussgeräte (Impella 5.5, CentriMag) bei profunden Schockzuständen.
• Rechtsherzunterstützung: Impella RP oder TandemHeart bei therapieresistenter rechtsventrikulärer Insuffizienz.

Bildgebungsgesteuerte Kanülierung (Ultraschall, Fluoroskopie) optimiert die Platzierung.

Klinisches Management unter tMCS

Antikoagulationsprotokolle

• Heparin-Infusion: Titration nach aktivierter Gerinnungszeit (ACT):
  • IABP: Initial ACT >250 s; Erhaltung 150–180 s.
  • Impella: Initial ACT >250 s; Erhaltung 150–180 s.
  • TandemHeart/Extra-VAD: Initial ACT 250–300 s; Erhaltung 160–220 s.
  • CentriMag: Initial ACT 200–250 s; Erhaltung 160–180 s.
  • VA-ECMO: Zentrale Kanülierung erfordert niedrigere ACT (160–200 s) wegen Blutungsrisiko.

Infektionsprophylaxe

• Prophylaktische Antibiotika (z. B. Cefazolin) bei zentraler Kanülierung.
• Strikt aseptische Maßnahmen bei peripheren Systemen.

Hämodynamisches Monitoring

• Ziel-MAP: 60–80 mmHg.
• Pulmonaliskatheter für kontinuierliches Herzzeitvolumen, gemischtvenöse Sauerstoffsättigung (SvO₂) und PCWP.
• Echokardiographie zur Beurteilung der LV-Entlastung, Aortenklappenöffnung und Geräteposition.

Komplikationen und Prävention

• IABP: Thrombozytopenie, Extremitätenischämie, Blutung.
• VA-ECMO: Extremitätenischämie (prophylaktische distale Perfusionskatheter), LV-Distension (Entlastungsstrategien erforderlich).
• Impella: Hämolyse (Monitoring von freiem Hämoglobin, Laktatdehydrogenase).
• TandemHeart/Extra-VAD: Bildgebungsgestützte Kontrolle gegen Katheterdislokation.

Entwöhnungsstrategien und Transition

Entwöhnungskriterien

• Kardiale Erholung: LV-Ejektionsfraktion (LVEF) >20–25 %, Herzindex >2,4 l·min⁻¹·m⁻², aortale Flusszeitintegral (VTI) ≥12 cm.
• Hämodynamische Stabilität: MAP ≥65 mmHg, PCWP <18 mmHg, ZVD <10 mmHg.
• Endorganperfusion: Laktat ≤2 mmol/l, SvO₂ >65 %, stabile Vasopressordosis.

Entwöhnungsprotokoll

1. Graduelle Flussreduktion unter echokardiographischer und invasiver Überwachung.
2. Bei Kombination mit anderen Geräten (z. B. Impella + ECMO): ECMO zuerst deeskalieren.
3. Testphase ohne Pumpenunterstützung (≥30 Minuten) vor Dekanülierung.

Fehlgeschlagene Entwöhnung

• Überbrückung zur Langzeit-VAD oder Transplantation bei fehlender myokardialer Erholung.

Schlussfolgerung

tMCS ist eine lebensrettende Therapie bei KS und akuter HI. Der Erfolg hängt von multidisziplinärer Koordination, zeitgerechter Implantation und präzisem Management ab. Die Gerätewahl muss patientenspezifische Pathophysiologie berücksichtigen, wobei Risiken und hämodynamische Anforderungen abzuwägen sind. Standardisierte Protokolle für Antikoagulation, Infektionskontrolle und Entwöhnung verbessern die Prognose – insbesondere bei asiatischen Populationen mit genetischen und klinischen Besonderheiten. Zukünftige Forschung sollte Gerätekompatibilität, Komplikationsreduktion und Eskalations-/Deeskalationsalgorithmen optimieren.

doi.org/10.1097/CM9.0000000000002980