Langzeitergebnisse der peroralen endoskopischen Myotomie mit simultaner submukosaler und muskulärer Dissektion (POEM-SSMD) bei Achalasie mit schweren interlamellären Adhäsionen
Die Achalasie ist eine seltene ösophageale Motilitätsstörung, die durch eine eingeschränkte Relaxation des unteren Ösophagussphinkters (UÖS) und fehlende Peristaltik im Ösophaguskörper gekennzeichnet ist. Die perorale endoskopische Myotomie (POEM) hat sich als minimal-invasive Behandlungsoption etabliert, die eine signifikante Symptomlinderung und verbesserte Lebensqualität (QoL) bietet. Schwere interlamelläre Adhäsionen zwischen der Submukosa und der Muskularis des Ösophagus stellen jedoch eine erhebliche Herausforderung für das konventionelle POEM-Verfahren dar und führen häufig zu abgebrochenen Eingriffen. Um dieses Problem zu lösen, wurde 2014 eine modifizierte Technik – die POEM mit simultaner submukosaler und muskulärer Dissektion (POEM-SSMD) – eingeführt. Diese Studie untersucht die Langzeitergebnisse von POEM-SSMD bei 22 Patienten mit schweren interlamellären Adhäsionen und liefert wertvolle Erkenntnisse zu Wirksamkeit, Sicherheit und QoL.
Hintergrund und Rationale
Das konventionelle POEM umfasst die Anlage eines submukosalen Tunnels, um die Muskularis zu durchtrennen und die Obstruktion bei Achalasie zu beseitigen. Bei schweren Adhäsionen kann der submukosale Tunnel jedoch nicht suffizient präpariert werden, was den Eingriff ineffektiv macht. POEM-SSMD ermöglicht durch simultane Dissektion beider Schichten eine erfolgreiche Myotomie trotz Adhäsionen. Kurzzeitstudien zeigten bereits Symptomverbesserungen, Langzeitdaten fehlten jedoch bisher.
Studiendesign und Patientencharakteristika
In dieser retrospektiven Studie wurden 22 Patienten mit schweren Adhäsionen analysiert, die zwischen Dezember 2014 und Mai 2019 am PLA General Hospital (China) mittels POEM-SSMD behandelt wurden. Das mittlere Alter betrug 49,8 Jahre (19–76 Jahre), 15 Patienten waren männlich. Die Diagnose erfolgte über Symptome, Endoskopie, Bariumbreischluck und Hochauflösungsmanometrie (HRM). Der Schweregrad wurde mittels Eckardt-Score (Dysphagie, Regurgitation, retrosternale Schmerzen, Gewichtsverlust) erfasst. 59 % der Patienten hatten Vorbehandlungen (Botox, Ballondilatation, POEM oder laparoskopische Heller-Myotomie [LHM]).
Verfahrensdurchführung
Der Eingriff wurde von erfahrenen Endoskopikern (≥5 Jahre POEM-Erfahrung) durchgeführt:
- Submukosale Injektion und Tunnelzugang: Flüssigkeitskissen-Anlage, inverse T-förmige Inzision.
- Tunnelextension: Submukosaler Tunnel bis zum Auftreten schwerer Adhäsionen.
- Simultane Dissektion: Vollschichtige Myotomie (1–3 cm) nach kurzer Tunnelbildung. Gleichzeitige Inzision beider Schichten bis 2–3 cm unterhalb der Kardia bei erhaltener Mukosa.
- Mukosaverschluss: Metallclips nach Hämostase und endoskopischer Passage durch die Kardia.
Perioperatives Management und unerwünschte Ereignisse
Postoperativ erfolgten:
- 3-tägige Nahrungskarenz, gefolgt von stufenweiser Koststeigerung über 4 Wochen.
- Intravenöse Protonenpumpenhemmer (PPI) und Antibiotika, anschließend orale PPI-Therapie ≥1 Monat.
- Bildgebung (Röntgen/CT) zur Erfassung gasbedingter Komplikationen (z. B. subkutanes Emphysem, Pneumothorax).
Die mittlere Operationszeit betrug 62,3 Minuten (23–130 Minuten). Die mediane Tunnel- und Myotomielänge lag bei 7,0 cm (2–12 cm) bzw. 5,5 cm (3–8 cm). Leichte retrosternale Schmerzen (27 %), geringer Pleuraerguss (1 Patient) und zervikales Emphysem (9 %) traten auf, resorbierten sich jedoch spontan. Kardiaperforationen (14 %) wurden mittels Fibrinkleber und Clips versorgt. Postoperative Fieberepisoden (4 Patienten) klangen unter Antibiotika ab.
Langzeitergebnisse
Bei 18 Patienten (Nachbeobachtungszeit: 28,7 Monate) zeigte sich:
- Klinischer Erfolg (Eckardt-Score ≤3): 83,3 % (15 Patienten).
- Eckardt-Score: Präoperativ median 6,5 (4–11) vs. postoperativ 1 (0–6).
- HRM-Ergebnisse (n=5): Signifikante Reduktion des UÖS-Drucks.
- Lebensqualität (AE-18-Skala): Medianer Gesamtscore stieg von 69 (54–79) auf 87 (67–89).
- Reflux: Refluxösophagitis (Los Angeles B/C) bei 2 Patienten, pathologischer Säureexpositionstest (n=1), symptomatischer Reflux (GerdQ ≥8) bei 33 %.
Diskussion
POEM-SSMD ermöglicht eine effektive Behandlung bei schweren Adhäsionen mit einer klinischen Erfolgsrate von 83 % und signifikanter QoL-Verbesserung. Die Komplikationsraten (z. B. 9 % gasbedingte Ereignisse) sind vergleichbar mit konventionellem POEM. Limitationen umfassen die retrospektive, monozentrische Design ohne Kontrollgruppe und unvollständige HRM-Daten. Dennoch unterstreichen die Eckardt-Score-Reduktion und QoL-Verbesserungen die Verfahrenseignung.
Fazit
POEM-SSMD ist eine sichere und wirksame Option für Achalasie-Patienten mit schweren interlamellären Adhäsionen. Die Technik erweitert das Spektrum der super-minimal-invasiven Chirurgie (SMIS) und bietet eine Alternative zu POEM und LHM. Prospektive multizentrische Studien sind erforderlich, um die Ergebnisse zu validieren.
doi.org/10.1097/CM9.0000000000001971