Lehren aus dem transulnaren Zugang für wiederholte perkutane Koronarintervention nach Radialarterienokklusion
Diese Fallstudie und begleitende Analyse untersuchen die klinischen Implikationen der Radialarterienokklusion (RAO) nach transradialer perkutaner Koronarintervention (PCI) sowie die Machbarkeit des transulnaren Zugangs als Alternative für Wiederholungseingriffe. Die Ergebnisse beleuchten pathophysiologische Mechanismen der RAO, prozedurale Optimierungsstrategien für den Gefäßzugang und Maßnahmen zur Komplikationsvermeidung.
Fallpräsentation
Ein 80-jähriger Patient mit Nikotinanamnese und zwei vorangegangenen PCIs über die rechte Radialarterie stellte sich mit 20-minütigem retrosternalem Brustschmerz vor. Die erste PCI im Februar 2009 erfolgte bei akutem inferiorem Myokardinfarkt, gefolgt von einer zweiten PCI sechs Tage später zur elektiven Stentimplantation in die vordere absteigende Koronararterie. Beide Eingriffe nutzten 6F-Schleusen (11 cm Länge, Cordis Corporation). Nach den Prozeduren stellte der Patient das Rauchen ein. Bei der dritten Vorstellung im August 2017 zeigte die klinische Untersuchung einen schwachen Radialispuls ohne Ischämiezeichen. Ein inverser Allen-Test (umgekehrter Allen-Test) bestätigte eine suffiziente Kollateralperfusion über die A. ulnaris bei kapillärer Wiederauffüllzeit von <6 Sekunden unter Radialiskompression. Nach mehreren fehlgeschlagenen Radialispunktionsversuchen wurde der transulnare Zugang gewählt.
Die Prozedur umfasste die erfolgreiche Implantation zweier Stents in die Circumflex-Arterie. Die postinterventionelle Unterarmarteriographie zeigte eine RAO im proximalen Radialissegment, entfernt von früheren Punktionsstellen, bei erhaltener Perfusion über Kollateralen aus der A. ulnaris und A. interossea (Abbildung 1A–C).
Pathophysiologie der Radialarterienokklusion
Die proximal lokalisierte RAO widerspricht der Annahme, dass Okklusionen primär an Punktionsstellen auftreten. Frühere Doppler-Sonographien der Autoren deuteten auf eine hämodynamische Beeinträchtigung im proximalen oder mittleren Radialissegment hin. OCT-Untersuchungen von Yonetsu et al. identifizierten Intimaeinrisse im proximalen Radialisbereich, häufig nahe der Schleusenspitze oder am Ostium radialis. Diese Verletzungen entstehen vermutlich durch mechanischen Stress bei Kathetermanipulation in ungeschützten Arterienabschnitten. Mediäre Dissektionen durch schleusenlosen Kathetervorschub verstärken die Schädigung.
Wiederholte Katheterisierungen begünstigen endotheliale Dysfunktion. Heiss et al. zeigten, dass die Häufigkeit katheterbasierter Eingriffe mit Brachialisdysfunktion korreliert. Im vorliegenden Fall könnten zwei transradiale PCIs durch chronische Endothelschädigung und hämodynamischen Stress zur proximalen RAO prädisponiert haben.
Bedeutung der Kollateralperfusion
Die Arteriographie demonstrierte eine kompensatorische Umgehungskreislaufbildung über die A. ulnaris und A. interossea. Dies unterstreicht die Notwendigkeit präprozeduraler Dual-Arterien-Beurteilungen. Obwohl der inverse Allen-Test keine sichere Ischämieprädiktion ermöglicht, lieferte er Hinweise auf eine ulnarisgestützte Handdurchblutung. Asymptomatische RAO sollte dennoch vermieden werden, um zukünftige Zugangsoptionen zu erhalten.
Technische Strategien zur RAO-Prävention
Vier Maßnahmen zur Risikoreduktion werden diskutiert:
- Proximale Radialispunktion: Eine proximalere Punktion verringert Traumata im ungeschützten Segment. Bi et al. fanden, dass längere Schleusen (z. B. 11 cm) das Risiko proximaler Dissektionen senken.
- Schleusenmaterial und -design: Flexiblere Schleusen könnten Intimaläsionen reduzieren. Aktuelle Modelle begünstigen aufgrund von Rigidität proximale Einrisse.
- Minimierte Katheterwechsel: Weniger Kathetermanipulationen reduzieren endothelialen Stress. Heiss et al. beobachteten eine dosisabhängige Endothelschädigung.
- Ultraschallgesteuerte Punktion: Echtzeit-Bildgebung verbessert die Treffsicherheit bei pulsschwachen Patienten.
Klinische Relevanz des transulnaren Zugangs
Der transulnare Zugang erwies sich hier als praktikable Alternative. Lanspa et al. berichteten bereits über erfolgreiche transulnare Interventionen bei RAO, allerdings ohne Fokus auf proximale Okklusionen. Die Autoren plädieren für eine frühere ulnare Zugangswahl bei Patienten mit Radialisanamnese und proximaler Vulnerabilität.
Limitationen und offene Fragen
Routinäre Unterarmarteriographien sind ethisch nicht vertretbar, was die Generalisierbarkeit einschränkt. Die Langzeitpatenz der A. ulnaris nach wiederholten Zugängen bleibt unklar. Vergleichende Studien zwischen transulnaren und transfemoralen Strategien bei RAO sind notwendig.
Schlussfolgerung
Dieser Fall unterstreicht die multifaktorielle RAO-Entstehung und den Stellenwert des transulnaren Zugangs für Rezidiv-PCIs. Proximale Radialisläsionen durch Schleusentrauma und endotheliale Dysfunktion sind vermeidbar. Durch proximale Punktionstechniken, verbesserte Schleusentechnologie und frühzeitige ulnare Zugangswahl lässt sich die RAO-Inzidenz reduzieren.
doi.org/10.1097/CM9.0000000000000737