Multidisziplinärer Expertenkonsens zur Bewertung und Behandlung der vestibulären Migräne
Die vestibuläre Migräne (VM) ist eine häufige Erkrankung, die durch wiederkehrende Episoden von Schwindel oder Vertigo, oft begleitet von Symptomen wie Übelkeit, Erbrechen und Kopfschmerzen, gekennzeichnet ist. Trotz ihrer Prävalenz wird die VM häufig als andere Erkrankungen wie eine Ischämie der hinteren Zirkulation (PCI), eine transitorische ischämische Attacke (TIA), peripherer vestibulärer Schwindel, Morbus Menière (MD) oder multiple zerebrale Infarkte fehldiagnostiziert. Die Fehldiagnoserate kann bis zu 80 % betragen, was die Notwendigkeit eines standardisierten Ansatzes für ihre Bewertung und Behandlung unterstreicht. Dieser Konsens zielt darauf ab, einen umfassenden Rahmen für die Diagnose und Behandlung der VM auf der Grundlage der neuesten Forschungsergebnisse und Expertenmeinungen zu bieten.
Entwicklung des Konzepts der vestibulären Migräne
Das Konzept der VM hat sich im Laufe des letzten Jahrhunderts erheblich weiterentwickelt. Erstmals 1917 von Boemhei vorgeschlagen, wurde die Beziehung zwischen Migräne und Schwindel 1984 von Kayan und Hood weiter beschrieben. Im Laufe der Jahre wurde die VM unter verschiedenen Bezeichnungen wie migräneassoziiertem Schwindel, migränebedingter Vestibulopathie und migränösem Schwindel geführt, was zu Verwirrung in der Diagnose und Behandlung führte. Erst 2001 schlug Neuhauser et al. einen Satz von Diagnosekriterien für die VM vor, die liberaler waren als die in der Internationalen Klassifikation von Kopfschmerzerkrankungen (ICHD). Diese Kriterien wurden später verfeinert und 2012 von der Barany Society und der International Headache Society (IHS) übernommen und anschließend in die ICHD-IIIb im Jahr 2013 und die ICHD-III im Jahr 2018 aufgenommen. Trotz dieser Fortschritte bleibt die Diagnoserate der VM niedrig, wobei etwa 14,5 % der Neurologen und 19 % der HNO-Ärzte die Erkrankung nie diagnostizieren.
Epidemiologie der vestibulären Migräne
Die VM ist eine der häufigsten Ursachen für wiederkehrenden Schwindel, mit einer Prävalenz, die auf 1 % in der Allgemeinbevölkerung geschätzt wird. Sie kann Personen jeden Alters betreffen, aber es gibt eine deutliche weibliche Dominanz, mit einem Verhältnis von Männern zu Frauen von 1:1,5–5. Die jährliche Inzidenz der VM bei Frauen im Alter von 40–54 Jahren liegt bei etwa 5 %. Vor der Veröffentlichung der ICHD-IIIb-Kriterien machte die VM 4,2 % bis 29,3 % der Fälle in HNO-Ambulanzen, 6 % bis 25,1 % in Schwindelambulanzen und 9 % bis 11,9 % in Kopfschmerzambulanzen aus. Nach der Veröffentlichung der Diagnosekriterien ergab eine prospektive multizentrische Studie aus dem Jahr 2016, dass die VM und mögliche VM 10,3 % bzw. 2,5 % der Patienten mit Migränekopfschmerzen ausmachten. Die Erkrankung ist insbesondere in China weit verbreitet, wo sie die zweithäufigste Ursache für Schwindel nach dem benignen paroxysmalen Lagerungsschwindel (BPPV) ist.
Pathogenese der vestibulären Migräne
Die genaue Pathogenese der VM bleibt unklar, aber es wurden mehrere Hypothesen vorgeschlagen. Dazu gehören kortikale spreading Depression, Neurotransmitteranomalien, Trigeminusnerv-Gefäß-Dysfunktion, Ionenkanalinsuffizienzen, zentrale Signalintegrationsanomalien und genetische Faktoren. In der klinischen Praxis wurde eine familiäre Häufung beobachtet, was auf eine genetische Komponente der Erkrankung hindeutet. Einige Studien haben festgestellt, dass die VM einem autosomal-dominanten Erbgang folgen kann, mit einer geringeren Penetranz bei Männern als bei Frauen. Hormonelle Faktoren, insbesondere der Rückgang der Sexualhormone während der Menopause, können ebenfalls eine Rolle bei der Umwandlung von Migränekopfschmerzen in VM bei einigen weiblichen Patienten spielen.
Symptome, Anzeichen und Untersuchungen bei vestibulärer Migräne
Die VM kann in jedem Alter auftreten, wobei die Symptome stark variieren können. Das erste Symptom kann entweder Kopfschmerz oder Schwindel sein, und die beiden können gleichzeitig oder nacheinander auftreten. In den meisten Fällen gehen die Kopfschmerzen dem Schwindel um mehrere Jahre voraus, aber bei einigen Patienten kann der Schwindel vor den Kopfschmerzen oder sogar in Abwesenheit von Kopfschmerzen auftreten. Stress, Müdigkeit, Angst, Schlafmangel, übermäßige körperliche Aktivität und bestimmte Lebensmittel können VM-Anfälle auslösen. Die klinischen Manifestationen der VM sind vielfältig, wobei Patienten oft in unterschiedlichem Alter oder während verschiedener Anfälle unterschiedlich präsentieren. Häufige Symptome sind Schwindel, Übelkeit, Erbrechen und Gangunsicherheit. Einige Patienten können während der Anfälle auch eine Unverträglichkeit von Kopfbewegungen, Nackenbeschwerden, Stimmungsstörungen und vorübergehenden Hörverlust erleben.
Während eines Anfalls können vorübergehende Anzeichen wie Körperungleichgewicht, Nystagmus und Gesichtsfelddefizite auftreten. Diese Anzeichen sind jedoch nicht spezifisch für die VM und können schwer von denen peripherer oder zentraler vestibulärer Störungen zu unterscheiden sein. Vestibuläre Funktionstests, wie die kalorische Prüfung und der Video-Kopf-Impuls-Test, können helfen, Anomalien in der vestibulären Funktion zu identifizieren. MRT-Befunde bei VM-Patienten können multiple hyperintense Foci in der subkortikalen weißen Substanz und im Centrum ovale zeigen, aber diese Befunde sind unspezifisch und hauptsächlich für die Differentialdiagnose nützlich.
Diagnose und Differentialdiagnose der vestibulären Migräne
Die Diagnose der VM basiert auf dem Vorhandensein von fünf oder mehr Episoden von mäßigen bis schweren vestibulären Symptomen, mit oder ohne Kopfschmerzen. Die diagnostischen Kriterien betonen den wiederkehrenden Charakter der Anfälle. Eine detaillierte Anamnese, einschließlich der Familienanamnese von Migräne, ist entscheidend für eine genaue Diagnose. Die Differentialdiagnose der VM umfasst mehrere andere Erkrankungen, die wiederkehrenden Schwindel verursachen, wie BPPV, MD, PCI und nicht-strukturelle Schwindelerkrankungen.
BPPV ist die häufigste Ursache für wiederkehrenden Schwindel und wird mit Positionstests wie dem Dix-Hallpike- und dem Supine-Roll-Test diagnostiziert. MD ist durch episodischen Schwindel, fluktuierenden Hörverlust, Tinnitus und Ohrendruck gekennzeichnet und wird basierend auf der klinischen Anamnese und der körperlichen Untersuchung diagnostiziert. PCI, zu der Infarkt und TIA gehören, ist eine lebensbedrohliche Erkrankung, die eine dringende Bewertung mit neuroimaging erfordert. Nicht-strukturelle Schwindelerkrankungen, wie funktioneller und psychiatrischer Schwindel, sind durch anhaltenden Schwindel gekennzeichnet, der mit der Stimmung schwankt und durch Stress verstärkt wird.
Behandlung der vestibulären Migräne
Die Behandlung der VM umfasst sowohl die symptomatische Behandlung während akuter Anfälle als auch präventive Maßnahmen, um die Häufigkeit und Schwere der Episoden zu reduzieren. Die akute Behandlung konzentriert sich auf die Kontrolle von Symptomen wie Schwindel und Übelkeit, wobei Medikamente wie Triptane und vestibuläre Inhibitoren verwendet werden. Die präventive Behandlung wird für Patienten mit häufigen oder schweren Anfällen empfohlen und folgt den gleichen Prinzipien wie die Behandlung von Migränekopfschmerzen. Optionen umfassen Betablocker (z.B. Propranolol, Metoprolol), Kalziumkanalantagonisten, Antiepileptika (z.B. Valproinsäure, Topiramat) und andere Medikamente wie Gastrodin und Nicergolin. Vestibuläre Rehabilitation und Patientenaufklärung sind ebenfalls wichtige Bestandteile des VM-Managements, insbesondere für Patienten mit komorbider Angst und Depression.
Die traditionelle chinesische Medizin (TCM) bietet einen alternativen Ansatz zur Behandlung der VM, der sich auf die Syndromdifferenzierung und die Behandlung sowohl der Symptome als auch der zugrunde liegenden Ursachen konzentriert. Studien haben gezeigt, dass die Tianshu-Kapsel, eine TCM-Formulierung, wirksam sein kann, um die Häufigkeit und Schwere von VM-Anfällen zu reduzieren.
Schlussfolgerung
Die vestibuläre Migräne ist eine häufige, aber oft fehldiagnostizierte Erkrankung, die einen multidisziplinären Ansatz für eine genaue Diagnose und effektive Behandlung erfordert. Die Entwicklung standardisierter Diagnosekriterien hat die Erkennung der VM verbessert, aber weitere Forschung ist erforderlich, um ihre Pathogenese vollständig zu verstehen und die Behandlungsstrategien zu optimieren. Dieser Konsens bietet einen umfassenden Rahmen für die Bewertung und Behandlung der VM, wobei die Bedeutung einer detaillierten klinischen Anamnese, geeigneter diagnostischer Untersuchungen und eines maßgeschneiderten Behandlungsplans, der sowohl akute Symptome als auch langfristige Prävention berücksichtigt, betont wird.
doi.org/10.1097/CM9.0000000000000064