Neue Nomenklatur perioperativer kognitiver Störungen

Neue Nomenklatur perioperativer kognitiver Störungen: Mögliche Auswirkungen auf Praxis und Forschung

Die Einführung des standardisierten Begriffs perioperative neurokognitive Störungen (PND) markiert einen Wendepunkt in der Konzeptualisierung und Diagnostik von kognitiven Beeinträchtigungen im Zusammenhang mit Anästhesie und Chirurgie. Diese überarbeitete Nomenklatur, unterstützt durch ein internationales, multidisziplinäres Konsortium, zielt darauf ab, diagnostische Kriterien mit etablierten Rahmenwerken wie dem Diagnostischen und Statistischen Manual Psychischer Störungen (DSM-5) zu harmonisieren und die interdisziplinäre Zusammenarbeit zu stärken. Durch die Ablösung veralteter Begriffe wie postoperative kognitive Dysfunktion (POCD) adressiert das PND-Konzept Inkonsistenzen in Definitionen, Zeitrahmen und klinischer Relevanz, wodurch Forschungsmethoden und klinische Praktiken präzisiert werden.

Grenzen der bisherigen Terminologie

Historisch wurden postoperative kognitive Veränderungen nach Anästhesie und Operation zeitlich kategorisiert: Aufwachdelir (unmittelbar postoperativ in der Aufwachphase), postoperatives Delir (POD) (24–72 Stunden postoperativ) und postoperative kognitive Dysfunktion (POCD) (Wochen bis Monate nach der Operation). POCD wurde insbesondere durch neuropsychologische Tests definiert, die Defizite in Gedächtnis, Aufmerksamkeit und psychomotorischer Funktion identifizierten, ohne subjektive Beschwerden oder Alltagsfunktionen zu berücksichtigen. Dieser Ansatz isolierte die POCD-Forschung von umfassenderen Studien zu kognitiven Störungen und limitierte ihre Anerkennung außerhalb der Anästhesiologie. Zudem fehlte die Anpassung an DSM-5-Kriterien für neurokognitive Störungen (NCD), was Unklarheiten bei der Abgrenzung zwischen transienten kognitiven Veränderungen und klinisch signifikanten Beeinträchtigungen schuf.

Rationale für ein einheitliches Rahmenwerk

Die Nomenclature Consensus Working Group, bestehend aus Experten der Anästhesiologie, Neurologie, Psychiatrie und Geriatrie, erkannte die Notwendigkeit eines kohärenten Diagnosesystems. Das PND-Konzept überbrückt diese Lücke, indem es perioperative kognitive Störungen in etablierte NCD-Klassifikationen integriert. Durch die Übernahme der DSM-5-Kriterien betont PND kognitive Beschwerden – subjektive Berichte von Patienten, Angehörigen oder Klinikern – und bezieht Bewertungen der Alltagsfunktionen (ADLs) ein. Diese Neuausrichtung stellt sicher, dass Diagnosen klinisch relevante Beeinträchtigungen abbilden und nicht lediglich isolierte neuropsychologische Befunde.

Zeitliche Reklassifizierung perioperativer kognitiver Störungen

Die bedeutendste Änderung des PND-Rahmenwerks ist die Neudefinition des zeitlichen Diagnoserasters [Abbildung 1]. Zuvor fragmentierte Begriffe wie Aufwachdelir, POD und POCD werden durch vier Kategorien ersetzt:

1. Präoperative NCD: Vor der Operation identifizierte kognitive Defizite, klassifiziert als milde oder schwere NCD basierend auf dem Schweregrad. Präoperative NCD sind mit einer Prävalenz von 14–48 % bei über 70-Jährigen weit verbreitet und beeinflussen postoperative Ergebnisse, obwohl sie unabhängig von der Operation bestehen.
2. Postoperatives Delir (POD): Innerhalb von 7 Tagen postoperativ oder vor Entlassung auftretendes Delir, diagnostiziert nach DSM-5-Kriterien. Der Begriff Aufwachdelir entfällt zur Vermeidung von Verwechslungen; der Fokus liegt auf fluktuierender Aufmerksamkeit und Bewusstseinsänderungen, die sich von präexistenter NCD abgrenzen.
3. Verzögerte neurokognitive Erholung (DNR): Kognitive Defizite, die bis zu 30 Tage postoperativ persistieren. DNR ersetzt den vagen Begriff frühe POCD und berücksichtigt variable Erholungsverläufe, insbesondere bei älteren Patienten.
4. Postoperative NCD: Persistierende oder neu auftretende kognitive Beeinträchtigungen, die 30 Tage bis 12 Monate postoperativ diagnostiziert und als mild oder schwer stratifiziert werden.

Diagnostische Kriterien und methodologische Implikationen

Das PND-Konzept erfordert die Einhaltung der DSM-5-Kriterien, einschließlich:

• Subjektiver kognitiver Beschwerden: Durch Patienten, Angehörige oder Kliniker dokumentiert.
• Objektiver neuropsychologischer Testung: Baseline-Messungen (präoperativ), 7 Tage postoperativ (oder bei Entlassung), 30 Tage und 12 Monate.
• ADL-Bewertungen: Instrumente zur Erfassung subtiler Funktionsverluste, entscheidend für die Differenzierung zwischen milder und schwerer NCD.

Obwohl das DSM-5 keine spezifischen Testbatterien vorschreibt, empfohlene Verfahren umfassen:

• Verwendung von Z-Werten zur Quantifizierung kognitiver Verschlechterung relativ zur Baseline.
• Telefonbasierte Assessments (z. B. Telephone Interview for Cognitive Status-Modified) zur Verbesserung der Nachverfolgungsraten.
• Verzicht auf alleinige Nutzung des Mini-Mental-Status-Tests (MMSE), der unempfindlich für subtile Defizite ist.

Herausforderungen und Chancen für die klinische Forschung

Die PND-Nomenklatur führt sowohl rigorose Standards als auch Komplexität ein:

1. Längere Nachbeobachtungszeiträume: Studien müssen Outcomes nun bis zu 12 Monate postoperativ erfassen, was höhere Ressourcen und Strategien zur Patientenbindung erfordert.
2. Multidimensionale Assessments: Die Kombination neuropsychologischer Tests mit ADL-Bewertungen und subjektiven Berichten erhöht die Diagnosegenauigkeit, erschwert jedoch Studiendesigns.
3. Standardisierungsbedarf: Fehlender Konsens über optimale Testbatterien oder ADL-Instrumente erfordert methodische Transparenz und Harmonisierung zwischen Studien.
4. Redefinierte Inzidenzraten: Strengere Kriterien könnten die berichtete PND-Inzidenz im Vergleich zu POCD senken, was historische Vergleiche komplex macht.

Translationelle Implikationen für die Grundlagenforschung

Präklinische Modelle perioperativer kognitiver Störungen stehen vor neuen Herausforderungen. Tierstudien, die bisher POCD-Mechanismen (z. B. Neuroinflammation, Tau-Pathologie) untersuchten, müssen sich nun an PND-Konstrukten orientieren, einschließlich:

• Modellierung präexistenter NCD (z. B. mittels alternder Tiere oder Neurodegenerationsmodelle).
• Integration funktioneller Outcomes analog zu ADLs (z. B. Nestbau- oder Sozialverhaltenstests).
• Evaluierung längerfristiger kognitiver Verläufe über 30 Tage hinaus.

Klinische Praxisempfehlungen

Für Kliniker betont das PND-Konzept die Bedeutung von:

• Präoperativem kognitivem Screening: Identifikation präexistenter NCD zur Risikostratifizierung.
• Delirprävention: Implementierung evidenzbasierter Maßnahmen (z. B. Schlafhygiene, Antipsychotika) für Hochrisikopatienten.
• Postoperativem Monitoring: Ausweitung der Überwachung auf kognitive Defizite über die Hospitalisierungsphase hinaus.
• Patienten- und Angehörigenaufklärung: Realistische Kommunikation von Erholungszeiträumen, insbesondere bei älteren Patienten.

Offene Fragen und zukünftige Richtungen

Trotz der Fortschritte bleiben Herausforderungen bestehen:

• Zeitliche Überlappungen: Abgrenzung von DNR und postoperativer NCD bei verzögerter Erholung.
• Ätiologische Spezifität: Klärung, ob PND auf beschleunigte Neurodegeneration, Anästhesie-/Operationsfolgen oder eine Kombination zurückgeht.
• Biomarkerintegration: Validierung von CSF-, Bildgebungs- oder blutbasierten Biomarkern zur Unterstützung klinischer Kriterien.
• Globale Implementierung: Anpassung des Rahmenwerks an unterschiedliche Gesundheitssysteme mit variablen neuropsychologischen Ressourcen.

Fazit

Der Übergang zu perioperativen neurokognitiven Störungen (PND) reflektiert einen essenziellen Schritt zum Verständnis kognitiver Veränderungen nach Anästhesie und Operation. Durch die Ausrichtung an DSM-5-Kriterien verbessert das Konzept die diagnostische Präzision, fördert interdisziplinären Dialog und erhöht die klinische Relevanz von Forschungsergebnissen. Der Erfolg hängt jedoch von der Bewältigung methodischer Komplexität, der Standardisierung von Assessments und der Validierung translationeller Modelle ab. Mit der Adaption dieses Paradigmas eröffnet die PND-Nomenklatur neue Perspektiven für die Erforschung von Mechanismen, Prävention und Therapie perioperativer kognitiver Störungen.

doi.org/10.1097/CM9.0000000000000350