Neurolymphomatose bei diffusem großzelligem B-Zell-Lymphom mit isolierter Brachialplexopathie als Leitsymptom
Die Neurolymphomatose (NL) ist eine seltene Erkrankung, die durch eine lymphombedingte Infiltration peripherer Nerven und daraus resultierende Neuropathien gekennzeichnet ist. Sie tritt vorwiegend in Assoziation mit intermediären oder hochmalignen Non-Hodgkin-Lymphomen (NHL) auf, insbesondere dem diffusen großzelligen B-Zell-Lymphom (DLBCL). Dieser Fallbericht beschreibt eine ungewöhnliche Manifestation der NL als isolierte Brachialplexopathie und unterstreicht die diagnostischen Herausforderungen sowie therapeutischen Überlegungen.
Fallpräsentation
Eine 66-jährige Patientin stellte sich mit einer 16-monatigen Anamnese von progredienter Muskelschwäche, Sensibilitätsstörungen und Schmerzen im linken Schulter-Arm-Bereich vor. Im Verlauf entwickelten sich eine Muskelatrophie und eine Schwellung des Unterarms. Initial wurde die Diagnose einer Brachialplexusneuritis gestellt und mit intravenösem Methylprednisolon (500 mg über 3 Tage) sowie ausschleichender oraler Prednisolon-Therapie behandelt, jedoch ohne nennenswerte Besserung. Die Eigen- und Familienanamnese waren unauffällig.
Erstdiagnostik
Vor der stationären Aufnahme zeigten bildgebende Verfahren, einschließlich Computertomographie (CT) des Thorax und Magnetresonanztomographie (MRI) von Gehirn, Halswirbelsäule und Brachialplexus, keine pathologischen Befunde. Die Nadel-Elektromyographie (EMG) ergab eine reduzierte motorische Rekrutierung sowie pathologische Spontanaktivität (positive Sharp Waves und Fibrillationen) in den vom linken Brachialplexus versorgten Muskeln. Nervenleitgeschwindigkeitsuntersuchungen wiesen eine deutliche Reduktion der Amplituden des compound muscle action potential (CMAP) und sensory nerve action potential (SNAP) sowie verlängerte distale Latenzen, insbesondere in den vom unteren Plexusast (z. B. N. ulnaris) innervierten Arealen, bei weitgehend erhaltener Leitgeschwindigkeit auf.
Neurologische Untersuchung und weiterführende Bildgebung
Bei Aufnahme zeigte die neurologische Untersuchung eine Herabsetzung der Muskelkraft (MRC-Grad 2/5) proximal und distal am linken Arm. Eine Atrophie war am M. deltoideus und an den Interossesi-Muskeln erkennbar. Die Eigenreflexe (Bizeps-, Trizeps- und Radiusperiostreflex) links waren erloschen. Die Sensibilität für Berührung, Schmerz und Temperatur war im gesamten linken Unterarm schwer beeinträchtigt.
Eine erneute MRI-Untersuchung offenbarte eine deutliche Verdickung des Brachialplexus sowie eine Kontrastmittelanreicherung in mehreren supraklavikulären Lymphknoten. In der Positronenemissionstomographie (PET) zeigte sich eine erhöhte Aufnahme von 18F-FDG in den MRI-auffälligen Arealen, was den Verdacht auf einen neoplastischen Prozess bestärkte.
Pathologische Bestätigung
Eine Biopsie eines supraklavikulären Lymphknotens erfolgte zur histopathologischen Aufarbeitung. Die Hämatoxylin-Eosin(HE)-Färbung zeigte eine Destruktion der normalen Lymphknotenarchitektur durch infiltrative Tumorzellen. Die immunhistochemische Untersuchung bestätigte ein DLBCL mit Expression von CD20, Bcl-2, Bcl-6 und MUM1 bei negativem CD10-Status. Der Ki-67-Proliferationsindex lag bei 80%, was auf ein moderat aggressives Tumorwachstum hinwies.
Therapie und Verlauf
Die Patientin erhielt eine systemische Chemotherapie mit Rituximab und liposomalem Doxorubicin. Nach acht Therapiezyklen über 10 Monate zeigten Kontroll-MRI und PET eine deutliche Regredienz der Läsionen. Die neurologischen Defizite blieben jedoch unverändert, vermutlich aufgrund irreversibler Nervenschäden durch die lange Erkrankungsdauer vor Diagnosestellung.
Diskussion
Eine Brachialplexopathie kann vielfältige Ursachen haben, darunter hereditäre Neuropathien, autoimmune Erkrankungen, Neoplasien oder idiopathische Faktoren wie das Thoracic-Outlet-Syndrom. Eine langsam progrediente, unilateral betonte Symptomatik ohne Remission spricht stark für eine neoplastische Genese – primär (z. B. Schwannome) oder sekundär (z. B. Pancoast-Tumor). Eine NL mit isoliertem Brachialplexusbefall ist extrem selten (Prävalenz: 18% der NL-Fälle).
Diagnostische Herausforderungen
In diesem Fall blieb die initiale Bildgebung trotz klinischer Progredienz 16 Monate lang unauffällig. Dies unterstreicht die Bedeutung kontrastmittelgestützter MRI und PET-CT bei unklaren Neuropathien. Die PET-CT ermöglichte hier die Detektion metabolisch aktiver Läsionen und leitete die weiterführende Diagnostik ein.
Pathologische und immunhistochemische Befunde
Die immunhistochemische Charakterisierung des Lymphknotens war entscheidend für die DLBCL-Diagnose. Das Expressionsprofil (CD20+, Bcl-2+, Bcl-6+, MUM1+, CD10−) und der hohe Ki-67-Index korrelieren mit der beschriebenen klinischen Dynamik.
Therapieoptionen
Die NL-Therapie ist aufgrund der Seltenheit der Erkrankung nicht standardisiert. Rituximab plus CHOP gilt als First-Line-Regime bei DLBCL. Hochdosiertes Methotrexat kann bei NL infolge seiner guten Blut-Nerven-Schranken-Gängigkeit eingesetzt werden. Im vorliegenden Fall führte die Therapie zur Tumorremission, jedoch ohne neurologische Erholung, was die Bedeutung eines frühen Therapiebeginns unterstreicht.
Prognose und klinische Relevanz
Die mediane Überlebenszeit bei primärer NL liegt bei etwa 20 Monaten. Eine frühzeitige Diagnose und Therapieeinleitung sind prognoseentscheidend. Dieser Fall verdeutlicht, dass NL bei progredienten, schmerzhaften Brachialplexopathien differenzialdiagnostisch erwogen werden muss – insbesondere bei initial unauffälliger Bildgebung. Biopsien extraparenchymatös befallener Strukturen (z. B. Lymphknoten) können die Diagnosesicherung beschleunigen.
Fazit
Das DLBCL ist die häufigste Ursache einer NL und kann sich als isolierte Brachialplexopathie manifestieren. Kliniker sollten bei unklaren einseitigen Plexusläsionen frühzeitig an eine NL denken. Kombinierte kontrastmittelgestützte MRI- und PET-CT-Untersuchungen sowie gezielte Biopsien sind essenziell für die Diagnosestellung. Eine aggressive Therapie kann neurologische Spätschäden begrenzen und die Prognose verbessern.
doi.org/10.1097/CM9.0000000000000514