Okkulte Andersson-Läsionen bei Patienten mit ankylosierender Spondylitis

Okkulte Andersson-Läsionen bei Patienten mit ankylosierender Spondylitis: Nicht nachweisbare destruktive Läsionen in konventioneller Röntgenbildgebung

Einleitung
Die ankylosierende Spondylitis (AS), eine chronisch-entzündliche Erkrankung des Achsenskeletts, wird häufig durch Andersson-Läsionen (AL) kompliziert. Diese 1937 erstbeschriebenen Läsionen betreffen die Discovertebralregion oder Wirbelkörper und manifestieren sich als osteolytische Destruktion mit reaktiver Sklerose, oft verbunden mit lokalen Schmerzen, spinaler Instabilität oder neurologischen Defiziten. Trotz ihrer klinischen Relevanz bleibt die Diagnose von AL herausfordernd, bedingt durch heterogene Terminologie, Überlappung mit anderen spinalen Pathologien und Limitierungen der Bildgebung. Konventionelle Röntgenaufnahmen (PR), die am weitesten verbreitete Methode, übersehen AL häufig, sodass erweiterte Verfahren wie Computertomographie (CT) und Magnetresonanztomographie (MRT) erforderlich sind. Diese Studie führt das Konzept okkulter AL ein – Läsionen, die in PR nicht sichtbar, aber mittels CT/MRT nachweisbar sind – und untersucht deren Prävalenz, radiologische Charakteristika und klinische Bedeutung.

Methoden
Retrospektiv wurden 496 AS-Patienten einer Einrichtung (2003–2019) analysiert. Patienten mit Tumoren, Tuberkulose oder anderen destruktiven spinalen Pathologien wurden ausgeschlossen. AL-Diagnosekriterien:

1. PR: Osteolytische Destruktion von Wirbelendplatten/-körpern mit Sklerose.
2. CT: Irreguläre Osteolyse mit reaktiver Sklerose.
3. MRT: Signalanomalien der Bandscheiben (z. B. hypointense T1-, gemischte T2-Signale).

Für die Analyse okkulter AL waren präoperative Ganzwirbelsäulen-PR und CT/MRT erforderlich. Okkulte AL wurden als CT/MRT-sichtbare, aber PR-negative Läsionen definiert. AL wurden in fünf Typen klassifiziert:

• Typ 1–3: Lokalisierte Läsionen (zentrales, anteriores oder posteriores Drittel der Discovertebralregion).
• Typ 4–5: Ausgedehnte Läsionen (gesamte Discovertebralregion oder Wirbelkörper).

Statistische Vergleiche verwendeten unabhängige t-Tests (Alter) sowie Chi-Quadrat-/Fisher-exakt-Tests (kategorische Variablen wie Läsionstyp, Verteilung).

Ergebnisse

Prävalenz und Demografie
Von 496 AS-Patienten wiesen 107 (22 %) AL auf. Davon erfüllten 92 die Einschlusskriterien (mittleres Alter: 44,4 ± 10,1 Jahre). Okkulte AL fanden sich bei 23 Patienten (25 %). Diese waren jünger als Patienten mit nachweisbaren AL (40,3 ± 12,6 vs. 45,9 ± 9,1 Jahre; P = 0,032). Geschlechtsunterschiede bestanden nicht.

Läsionscharakteristika
Insgesamt 111 AL wurden identifiziert: 77 PR-sichtbare und 34 okkulte.

• Typen: 21 lokalisierte (Typ 1: 16; Typ 2: 3; Typ 3: 2) und 90 ausgedehnte (Typ 4: 88; Typ 5: 2).
• Verteilung: Die meisten AL traten am thorakolumbalen Übergang (T10–L2; 62 %) auf. Okkulte AL waren häufiger thorakal (29 % vs. 10 % bei PR-sichtbaren AL; P = 0,034).

Bildgebende Merkmale

• PR:

  • PR-sichtbare AL zeigten osteolytische Destruktion mit Sklerose (100 %), anguläre Kyphose (22 %), benachbarte knöcherne Brücken (86 %) und veränderte Bandscheibenhöhe (84 %).
  • Okkulte AL wiesen außer knöchernen Brücken (38 %) und diskreten Höhenveränderungen (9 %) keine dieser Merkmale auf.

• CT:

  • Alle AL (107 Läsionen) zeigten Osteolyse mit Sklerose. Beteiligungen der posterioren Säule waren bei PR-sichtbaren AL häufiger (75 % vs. 35 %; P < 0,001). Vakuumphänomene (6 Läsionen) und Ligamentossifikationen (10 Läsionen) waren selten.

• MRT:

  • Bandscheiben bei AL wiesen hypointense T1-Signale (100 %) und gemischte T2-Signale (58 % hyper-/isointens/hypointens) auf. Subchondrales Knochenmarködem (32 Läsionen) und Fettdegeneration (21 Läsionen) wurden beobachtet.

Ausgedehnte vs. lokalisierte AL
Ausgedehnte AL (97 % PR-sichtbar) verursachten häufiger Symptome, einschließlich neurologischer Defizite (14,5 %). Okkulte ausgedehnte AL (15 Läsionen) fehlten typische PR-Merkmale, was die Bedeutung von CT/MRT unterstreicht.

Diskussion

Herausforderungen bei der Diagnose okkulter AL
Die begrenzte PR-Sensitivität erklärt sich durch:

1. Subtile Veränderungen: Fehlende Sklerose, Kyphose oder deutliche Höhenminderung.
2. Anatomische Überlagerung: Thorakale AL werden durch Lungen-/Rippenprojektionen maskiert (Abbildung 4).
3. Posteriore Lokalisation: Okkulte AL betreffen oft laminäre Strukturen oder Facettengelenke, die in PR schlecht darstellbar sind (Abbildung 3).

Klinische Implikationen

• Übersehene Diagnosen: Alleinige PR-Untersuchung übersieht okkulte AL, insbesondere ausgedehnte Läsionen mit Instabilitätsrisiko.
• Neurologische Gefahren: 14,5 % der ausgedehnten AL verursachten Stenosen oder Myelopathien, was frühzeitige CT/MRT bei Symptomatik rechtfertigt.
• Therapie: PR-sichtbare AL erfordern oft langstreckige Stabilisierung, während okkulte Läsionen bei Asymptomatik konservativ behandelt werden können.

Limitationen

1. Retrospektives Design; Ausschluss von 15 Patienten ohne CT/MRT.
2. Knochenszintigraphien wurden nicht analysiert, mögliche Untererfassung entzündlicher Aktivität.

Schlussfolgerung
Okkulte AL, bei 25 % der AS-Patienten mit AL vorhanden, stellen aufgrund ihrer subtilen Bildgebung eine diagnostische Herausforderung dar. CT und MRT sind unverzichtbar, insbesondere bei jüngeren Patienten oder thorakaler Beteiligung. Ausgedehnte okkulte AL erfordern trotz Seltenheit Wachsamkeit aufgrund ihres neurologischen Risikos. Zukünftige Studien sollten bildgebende Protokolle und Langzeitverläufe analysieren, um Therapiestrategien zu optimieren.

doi.org/10.1097/CM9.0000000000001557