Paraneoplastische zerebelläre Degeneration als Erstmanifestation eines MALT-Lymphoms bei einer Patientin mit primärem Sjögren-Syndrom
Dieser Fallbericht beschreibt eine 29-jährige chinesische Patientin mit einer ungewöhnlichen Präsentation einer paraneoplastischen zerebellären Degeneration (PCD) als initiales Symptom eines MALT-Lymphoms (mukosaassoziiertes lymphatisches Gewebe) im Rahmen eines zuvor nicht diagnostizierten primären Sjögren-Syndroms (pSS). Der Fall unterstreicht die diagnostischen Herausforderungen bei der Identifizierung autoimmuner Erkrankungen und ihrer paraneoplastischen Komplikationen, insbesondere wenn atypische oder verzögerte klinische Merkmale die zugrunde liegende Pathologie verschleiern.
Klinische Präsentation und diagnostische Abklärung
Die Patientin stellte sich zunächst mit einer 5-monatigen Anamnese rezidivierender Schwindelanfälle und einer 2-monatigen Progredienz von Gangstörungen vor. Die neurologische Untersuchung ergab horizontalen Nystagmus, einen breitbasigen Gang und einen positiven Knie-Hacke-Versuch. Initiale Laboruntersuchungen – einschließlich hämatologischer, biochemischer, mikrobiologischer, hormoneller und Tumormarkeranalysen – waren unauffällig. Die Liquoranalyse zeigte oligoklonale Banden, was auf eine intrathekale Immunglobulinsynthese hindeutete, jedoch keine weiteren Auffälligkeiten. Die Magnetresonanztomographie (MRT) von Gehirn und Halswirbelsäule ergab zu Erkrankungsbeginn keine strukturellen Läsionen. Eine Computertomographie (CT) des Thorax identifizierte jedoch eine irreguläre anteriore Mediastinalmasse [Abbildung 1A], die weitere Untersuchungen auf Malignität veranlasste.
Trotz des Fehlens klassischer paraneoplastischer Antikörper – einschließlich Anti-Hu, Anti-Ri, Anti-Yo, Anti-CV2, Anti-Ma, Anti-Amphiphysin, Anti-Tr und Anti-Glutaminsäure-Decarboxylase (GAD) – in Serum und Liquor deutete das subakut einsetzende zerebelläre Syndrom stark auf ein paraneoplastisches neurologisches Syndrom (PNS) hin. Die Mediastinalmasse wurde chirurgisch reseziert und histopathologisch als extranodales MALT-Lymphom bestätigt. Die immunhistochemische Analyse zeigte CD20- und BCL2-Positivität mit Leichtkettenrestriktion, konsistent mit einer klonalen B-Zell-Proliferation. Neoplastische Zellen waren negativ für CD3, CD5, CD10, CD23, Cyclin D1, SOX-11, BCL6 und CD117, wodurch andere Lymphomsubtypen ausgeschlossen wurden.
Zusammenhang zwischen MALT-Lymphom und primärem Sjögren-Syndrom
Die rheumatologische Diagnostik ergab antinukleäre Antikörper (ANA), Anti-SSA/Ro-Antikörper und Rheumafaktor (RF) bei leicht reduzierten Komplement-C3-Spiegeln. Obwohl initial keine Sicca-Symptome (trockene Augen und Mund) vorlagen, unterstützten diese Befunde die Diagnose eines pSS. Eine retrospektive Analyse der Anamnese offenbarte eine 2012 exzidierte linksseitige Parotismasse, die ursprünglich als „reaktive lymphoide Hyperplasie“ diagnostiziert worden war. Die Neubewertung des Parotisgewebes anhand archivierter Paraffinschnitte bestätigte stattdessen ein MALT-Lymphom. Diese entscheidende Neubeurteilung etablierte eine Chronologie von zwei distinkten MALT-Lymphomen (parotideal und mediastinal) vor der formalen pSS-Diagnose, was die indolente Progression sowohl autoimmuner als auch neoplastischer Prozesse unterstreicht.
Verlauf des Sjögren-Syndroms und neurologischer Abbau
Nach Resektion der Mediastinalmasse erhielt die Patientin eine R-CHOP-Chemotherapie (Rituximab, Cyclophosphamid, Doxorubicin, Vincristin, Prednison). Trotz Therapie verschlechterten sich die neurologischen Symptome mit Progredienz zu Dysarthrie, Dyskinesien und Rollstuhlpflichtigkeit. Zehn Monate postdiagnostisch entwickelten sich Sicca-Symptome. Folgeuntersuchungen bestätigten das pSS durch pathologische Schirmer-Tests, eine labiale Speicheldrüsenbiopsie mit lymphozytärer Sialadenitis und persistierende serologische Marker. Eine wiederholte MRT des Gehirns zeigte zerebelläre Atrophie [Abbildung 1B], passend zur fortgeschrittenen PCD. Hereditäre Ataxien wurden genetisch ausgeschlossen.
Pathophysiologische Erkenntnisse und Therapieherausforderungen
Der Fall illustriert folgende Schlüsselmechanismen:
- Paraneoplastische zerebelläre Degeneration: Die PCD, ein klassisches PNS, ist durch immunvermittelte Kleinhirnschädigung mit oft irreversibler Purkinje-Zell-Degeneration gekennzeichnet. Obwohl onkoneuronale Antikörper die Diagnose unterstützen, schließt deren Fehlen – wie hier beobachtet – ein PNS nicht aus. Der subakute Beginn und die zerebelläre Atrophie waren diagnostisch wegweisend.
- MALT-Lymphom und Autoimmunität: Chronische Entzündung bei pSS fördert B-Zell-Hyperaktivität und erhöht das Lymphomrisiko. MALT-Lymphome entstehen häufig in pSS-befallenen Organen wie Speicheldrüsen. Die parotideale Manifestation präzedierte hier Sicca-Symptome, was auf eine „stille“ Autoimmunität mit kompensierter Drüsenfunktion hindeutet.
- Diagnostische Fallstricke: Die initiale Fehlklassifikation des parotidealen MALT-Lymphoms als benigne Hyperplasie verzögerte die pSS-Diagnose. Dies unterstreicht die Notwendigkeit histopathologischer Reevaluation bei autoimmuner Prädisposition.
Therapieergebnisse und Langzeitverlauf
Eine neurologische Stabilisierung wurde durch Immunmodulation (Hydroxychloroquin, Prednison, Mycophenolat-Mofetil) und Rehabilitation erreicht, obwohl zerebelläre Dysfunktion persistierte. Folge-PET-CT zeigte kein Lymphomrezidiv. Nach zwei Jahren erreichte die Patientin begrenzte Mobilität. Stabile Bildgebung und Klinik legen nahe, dass frühe Tumorresektion und Immunsuppression weitere Neurodegeneration verhinderten.
Klinische Implikationen
Dieser Fall betont:
- Autoimmun-Screening bei MALT-Lymphom: Patienten mit MALT-Lymphom, insbesondere in Speicheldrüsen, sollten auf pSS evaluiert werden – auch ohne Sicca-Symptome.
- PNS-Erkennung bei lymphoproliferativen Erkrankungen: Neurologische Defizite bei Lymphompatienten erfordern PNS-Abklärung, selbst bei fehlenden paraneoplastischen Antikörpern.
- Multidisziplinäres Management: Koordinierte Betreuung durch Hämatologen, Neurologen und Rheumatologen ist essenziell.
doi.org/10.1097/CM9.0000000000000736