Prädiktiver Wert des Wells-Scores in Kombination mit dem D-Dimer-Spiegel zur Identifizierung einer akuten Lungenembolie bei Patienten mit koronarer Herzkrankheit und Brustschmerzen
Die akute Lungenembolie (APE) ist eine lebensbedrohliche Erkrankung, die häufig mit diagnostischen Verzögerungen oder Fehldiagnosen einhergeht, insbesondere bei Patienten mit koronarer Herzkrankheit (KHK). In Notaufnahmen erschweren überlappende klinische Merkmale zwischen APE und akutem Koronarsyndrom (ACS) die Differenzialdiagnostik. Patienten mit KHK und Brustschmerzen werden häufig fälschlicherweise mit ACS diagnostiziert, was zu unnötigen Eingriffen wie Koronarangiografien oder verlängerten Krankenhausaufenthalten führt. Die ESC-Leitlinien von 2008 empfehlen den Wells-Score zur klinischen Risikostratifizierung der APE. Seine Anwendung in Notaufnahmen, insbesondere bei KHK-Patienten, bleibt jedoch begrenzt. Diese Studie evaluiert den prädiktiven Wert der Kombination aus Wells-Score und D-Dimer-Spiegeln zur verbesserten Identifizierung von APE bei KHK-Patienten mit Brustschmerzen.
Studiendesign und Patientenkohorte
In dieser retrospektiven Studie wurden 247 konsekutive KHK-Patienten analysiert, die sich zwischen Mai 2008 und Juli 2016 mit Brustschmerzen in der Notaufnahme vorstellten und eine computertomographische Pulmonalangiografie (CTPA) erhielten. Die Patienten wurden in zwei Gruppen stratifiziert: KHK mit bestätigter APE (n=104) und KHK ohne APE (n=143). Klinische Daten, einschließlich Demografie, Vitalparameter, Laborergebnisse, Bildgebungsbefunde und Wells-Scores, wurden verglichen. Statistische Analysen umfassten Chi-Quadrat-Tests für kategoriale Variablen, t-Tests bzw. Mann-Whitney-U-Tests für kontinuierliche Variablen sowie logistische Regression zur Identifizierung unabhängiger Risikofaktoren. ROC-Kurven (Receiver Operating Characteristic) wurden zur Bewertung der diagnostischen Leistung generiert.
Klinische und Laborbefunde
APE-Patienten waren jünger (61 ± 5 vs. 66 ± 12 Jahre, p=0,002) und wiesen im Vergleich zur Kontrollgruppe signifikant unterschiedliche klinische Profile auf. Die APE-Gruppe zeigte niedrigere systolische (118,3 ± 22,4 vs. 125,9 ± 20,4 mmHg, p=0,006) und diastolische Blutdruckwerte (71,8 ± 12,8 vs. 75,4 ± 12,3 mmHg, p=0,028), höhere Herzfrequenzen (100,9 ± 18,5 vs. 91,5 ± 15,6 Schläge/min, p<0,001) sowie eine höhere Prävalenz unilateraler Beinschwellungen (51,0 % vs. 17,5 %, p<0,001), tiefer Beinvenenthrombosen (DVT; 19,2 % vs. 7,0 %, p=0,004) und Schockzustände (16,3 % vs. 6,3 %, p=0,011). Die medianen D-Dimer-Spiegel waren in der APE-Gruppe höher (2148 ng/ml [IQR: 1121–3503] vs. 1771 ng/ml [IQR: 885–1896], p=0,051).
Echokardiografische Befunde ergaben eine höhere Inzidenz des „D-Zeichens“ (7,7 % vs. 1,4 %, p=0,013) und pulmonalarterieller Erweiterungen (4,8 % vs. 0,7 %, p=0,034) bei APE-Patienten. Im EKG traten signifikant häufiger Sinustachykardien (69,2 % vs. 39,2 %, p<0,001) und SIQIII-Typ-Muster (40,4 % vs. 22,4 %, p=0,002) auf.
Unabhängige Risikofaktoren für APE
Multivariate Analysen identifizierten drei unabhängige Prädiktoren für APE bei KHK-Patienten:
- Unilaterale Beinschwellung (Odds Ratio [OR]=5,634; 95 %-KI: 1,257–13,463; p=0,037).
- Tachykardie (OR=1,194; 95 %-KI: 0,569–8,846; p=0,043).
- Tiefe Beinvenenthrombose (OR=1,657; 95 %-KI: 0,338–12,850; p<0,001).
Diese Befunde unterstreichen die Relevanz klinischer Zeichen (z. B. Beinschwellung) und hämodynamischer Parameter (z. B. Herzfrequenz) in der Risikobewertung.
Diagnostische Leistung von Wells-Score und D-Dimer
Der D-Dimer-Spiegel erreichte bei einem Cut-off von 1090 ng/ml eine Sensitivität von 88,46 % und Spezifität von 83,22 % (Youden-Index [YI]=0,717). Der Wells-Score allein zeigte eine geringere Sensitivität (75,96 %) und Spezifität (70,63 %) bei einem Cut-off >1 (YI=0,466). Die Kombination beider Methoden verbesserte die diagnostische Genauigkeit signifikant (Sensitivität=88,46 %; Spezifität=90,21 %; YI=0,787). Die ROC-Analyse bestätigte die Überlegenheit des kombinierten Ansatzes (AUC=0,949; 95 %-KI: 0,913–0,973) gegenüber D-Dimer allein (AUC=0,898; p<0,0001) oder dem Wells-Score allein (AUC=0,784; p<0,0001).
Klinische Implikationen und Limitationen
Die Studie unterstreicht die Schwierigkeiten, APE von ACS bei KHK-Patienten zu unterscheiden, insbesondere aufgrund unspezifischer EKG-Befunde. Obwohl D-Dimer-Tests zum APE-Ausschluss genutzt werden, können erhöhte Basisspiegel bei kardiovaskulären Erkrankungen die Diagnose verzögern. Die Integration des Wells-Scores in die klinische Beurteilung verbessert die Diagnosepräzision und könnte überflüssige Bildgebung reduzieren.
Limitationen umfassen das retrospektive Design, die Einzentren-Rekrutierung und eine potenzielle Untererfassung von Niedrigrisiko-Patienten.
Fazit
Die Kombination aus Wells-Score und D-Dimer-Spiegel verbessert die Identifizierung von APE bei KHK-Patienten mit Brustschmerzen signifikant. Dieser Ansatz reduziert diagnostische Unsicherheiten, invasive Verfahren und Ressourcenbelastung. Zukünftige Studien sollten die Integration dieser Tools in standardisierte Notfallprotokolle untersuchen.
doi: 10.1097/CM9.0000000000000988