Schwere Anämie verursacht durch hereditäre hämorrhagische Teleangiektasie bei einer Patientin mit Sjögren-Syndrom und primärer biliärer Zirrhose
Eine 63-jährige chinesische Frau stellte sich im West China Hospital mit einer 40-jährigen Anamnese von trockenen Augen und Mund sowie rezidivierender Epistaxis über zwei Jahre vor. Vor neun Jahren wurde bei ihr eine Eisenmangelanämie (IDA) diagnostiziert, vor drei Jahren ein primäres Sjögren-Syndrom (pSS) und eine primäre biliäre Zirrhose (PBC). In den letzten drei Jahren erhielt sie wiederholt Transfusionen von Erythrozytenkonzentraten und intravenöse Eisensucrose-Gaben ohne signifikante Besserung der schweren IDA. Vor zwei Jahren zeigte eine Gastroskopie Teleangiektasien im Antrum, die mittels zweier Argon-Plasma-Koagulationen (APC) behandelt wurden. Eine familiäre Belastung wurde verneint.
Bei Aufnahme fielen Teleangiektasien der Zunge, trockene Augen und Mund, Karies sowie eine Blässe der Haut und der palpebralen Konjunktiven auf. Laborchemisch bestätigte sich eine mikrozytäre hypochrome Anämie mit erhöhter alkalischer Phosphatase, löslichem Transferrinrezeptor und totaler Eisenbindungskapazität. Dagegen waren Serum-Eisen, Transferrinsättigung und Ferritin erniedrigt. Der Stuhltest auf okkultes Blut war positiv. Immunologisch zeigte sich ein antinukleärer Antikörpertiter von 1:1000 mit positiven Anti-SS-A- und Anti-Mitochondrien-Typ-2-Antikörpern (AMA-M2). Der Schirmer-Test ergab 3 mm bzw. 4 mm nach 5 Minuten links bzw. rechts. Urinanalysen, Glukose-6-Phosphat-Dehydrogenase, Coombs-Test und osmotische Erythrozytenresistenz waren unauffällig.
Die abdominale Farbdopplersonographie zeigte eine Zirrhose, Splenomegalie, Aszites, abnorme Lebervenen und eine Verdickung der extrahepatischen Pfortader. Die Gallengangs-Sonographie ergab keine Stenosen. Knochenmarkpunktion und Biopsie wiesen auf eine aktive Erythropoese bei fehlender Eisenfärbung hin. Gastroskopie und Doppelballon-Enteroskopie offenbarten multiple Teleangiektasien im Antrum, Jejunum und Kolon, was zur Diagnose einer hereditären hämorrhagischen Teleangiektasie (HHT) als Ursache der Anämie führte.
Die Patientin erhielt niedrigdosiert Thalidomid (50 mg täglich), das gut vertragen wurde. Unter dieser Therapie verbesserten sich die Anämie und die Laborparameter signifikant; der Eisenbedarf reduzierte sich im Verlauf.
Das primäre Sjögren-Syndrom (pSS) ist eine chronische Autoimmunerkrankung mit Sicca-Symptomatik. Die Diagnose wurde hier durch anhaltende Symptome, positiven Schirmer-Test und Anti-SS-A-Antikörper gesichert. Die PBC, charakterisiert durch eine immunvermittelte Zerstörung der kleinen Gallengänge, kann zur portalen Hypertension mit Varizenblutung oder Hypersplenismus-bedingter Anämie führen.
Die HHT, eine seltene hereditäre Gefäßdysplasie, manifestiert sich durch rezidivierende Blutungen. Bei der Patientin ergab sich die Diagnose trotz fehlender Familienanamnese anhand der Epistaxis, mukosalen Teleangiektasien und viszeralen Läsionen. Pathogenetisch kommt es bei HHT durch TGF-β-Dysregulation und VEGF-Überproduktion zu Gefäßwandverdünnung und -ektasien.
Die schwere Anämie wurde initial dem pSS und der PBC zugeschrieben, erwies sich jedoch als Folge der HHT. Die portale Hypertension bei PBC verstärkte vermutlich die gastrointestinalen Blutungen. Thalidomid, das angiogenetische Signalwege moduliert, erwies sich hier als wirksam. APC gilt zwar als Standardtherapie bei blutenden Teleangiektasien, zeigte bei dieser Patientin jedoch keine ausreichende Wirkung, möglicherweise aufgrund der portalen Hypertension.
Zusammenfassend illustriert dieser Fall die komplexe Interaktion multipler chronischer Erkrankungen. Die ursprünglich vermuteten Ursachen der Anämie (pSS, PBC) wurden durch die seltene HHT ergänzt, deren Blutungen durch die portale Hypertension verstärkt wurden. Thalidomid führte zu einer klinisch relevanten Besserung. Dies unterstreicht die Notwendigkeit, bei therapierefraktären Anämien seltene Ursachen wie die HHT in Betracht zu ziehen.
doi.org/10.1097/CM9.0000000000000434