Secukinumab in der Behandlung von Entzündungen der Endplatten mit komplizierender Hepatitis-B-Virus-Infektion: Ein Fallbericht und mechanistische Einblicke

Einleitung

Entzündungen der Endplatten, eine häufige Ursache chronischer Kreuzschmerzen (LBP), bleiben in Bezug auf Pathogenese, Diagnosekriterien und standardisierte Therapieprotokolle unzureichend verstanden. Derzeitige klinische Praktiken konzentrieren sich oft auf symptomatische Linderung durch Interventionen wie Vertebroplastie oder lokale Kortikosteroidinjektionen, anstatt zugrunde liegende entzündliche Mechanismen zu adressieren. Dieser Bericht beschreibt einen neuartigen Fall schwerer Endplattenentzündung bei einer Hepatitis-B-Virus (HBV)-infizierten Patientin, die erfolgreich mit Secukinumab, einem Interleukin (IL)-17A-Inhibitor, behandelt wurde, und erörtert die immunologische Rationale dieses Therapieansatzes.

Fallbericht

Eine 36-jährige Frau mit chronischer HBV-Infektion stellte sich mit einer 5-jährigen Anamnese persistierender LBP vor, die sich im letzten Jahr bis zur funktionellen Beeinträchtigung verschlechtert hatte (VAS: 7/10; ODI: 38/50). Die körperliche Untersuchung zeigte eingeschränkte lumbale Mobilität (>40 cm Finger-Boden-Abstand) und Verlust der Lendenlordose. Laborbefunde wiesen eine milde Entzündung auf (BSG: 37 mm/h; CRP: 3,62 mg/L) und eine HBV-Serologie, die mit einer chronischen Infektion vereinbar war (HBsAg+, HBeAb+, HBcAb+; HBV-DNA: 48,4 IU/mL). Bemerkenswerterweise war HLA-B27 negativ, und die MRT der Sakroiliakalgelenke unauffällig.

Bildgebende Befunde:

• Lendenwirbelsäulen-Röntgen/CT: Fehlstellung der Wirbelkörper L3–4, Osteophytenbildung und Verschmälerung des Bandscheibenraums L4–5 (Abbildung 1B–C)
• Lenden-MRT:
  • Ausgangsbefund: T1-Hypointensität und T2-Hyperintensität an den Wirbelendplatten T12–L5, hinweisend auf Knochenmarködem und subchondrale Entzündung (Abbildung 1D–F)
  • Nachbehandlung: Vollständige Rückbildung der Ödemsignale nach 6 Monaten (Abbildung 1E–F)

Diagnostische Überlegungen

Die Differenzialdiagnose konzentrierte sich auf die Abgrenzung der Endplattenentzündung von axialer Spondyloarthritis (axSpA). Ausschlusskriterien für axSpA umfassten:

1. Fehlen von Morgensteifigkeit oder extraspinalen Manifestationen (Enthesitis, Uveitis, Psoriasis)
2. Normale Sakroiliakalgelenk-MRT
3. HLA-B27-Negativität

Die entzündliche Natur der vertebralen Läsionen (erhöhte BSG, Knochenmarködem) deutete jedoch auf gemeinsame immunologische Mechanismen mit SpA hin, insbesondere hinsichtlich IL-17-Pathway-Aktivierung.

Therapeutische Intervention

Die Patientin erhielt Secukinumab 150 mg subkutan nach folgendem Schema:

• Induktion: Wöchentliche Injektionen über 5 Wochen
• Erhaltungstherapie: Monatliche Injektionen

Begleitend erfolgte engmaschige virologische Überwachung der HBV-Infektion ohne antivirale Prophylaxe gemäß infektiologischer Empfehlung.

Behandlungsergebnisse

Klinische Verbesserungen:

• Schmerz/Funktion: VAS-Reduktion von 7→2; ODI-Verbesserung von 38→10 Punkten nach 6 Monaten (Abbildung 1G)
• Entzündungsparameter: BSG normalisierte sich (37→12 mm/h)
• Bildgebung: Vollständige Remission des vertebralen Knochenmarködems (Abbildung 1E–F)

Virologisches Monitoring:

• HBV-DNA stieg moderat von 48,4→113 IU/mL über 6 Monate
• Keine klinische Hepatitisaktivität
• Quartalsweise HBV-DNA-Kontrollen empfohlen

Mechanistische Rationale

IL-17 in der Pathogenese von Endplattenentzündungen

1. Th17-Zellaktivierung: Erhöhte IL-17-Spiegel im peripheren Blut und Bandscheibengewebe korrelieren mit Krankheitsaktivität. Th17-Zellen fördern Neutrophilenrekrutierung und Osteoklastogenese via RANKL-Hochregulierung.
2. Knochenremodellierung:
   • Katabol: IL-17 steigert MMP-Produktion, beschleunigt Knorpeldegeneration
   • Anabol: Stimuliert osteophytäre und subperiostale Knochenbildung durch mesenchymale Stammzellen
3. Zytokin-Synergie: Interaktionen mit TNF-α verstärken Entzündungskaskaden in den Endplatten.

Duale Wirkung von Secukinumab

1. Antientzündlich: Neutralisation von IL-17A reduziert Freisetzung proinflammatorischer Zytokine (IL-6, IL-1β)
2. Antiosteogen: Hemmung pathologischer Knochenbildung durch Blockade IL-17-induzierter Osteoblastendifferenzierung

HBV-IL-17-Interaktionen

IL-17A zeigt zwar keine direkte Hepatotoxizität, kann jedoch HBV-assoziierte Leberentzündung verstärken durch:

1. Aktivierung Kupffer-Zellen mit Freisetzung profibrotischer Zytokine
2. Förderung der HBV-Replikation via STAT3-Signalweg in Hepatozyten
3. Beeinträchtigte Virusclearance durch Th17/Treg-Ungleichgewicht

Der moderate HBV-DNA-Anstieg in diesem Fall legt nahe, dass die IL-17-Blockade die immunvermittelte Viruskontrolle teilweise aufhebt, was die Notwendigkeit engmaschiger Überwachung unterstreicht.

Klinische Implikationen

1. Diagnostische Paradigmen: Dieser Fall hinterfragt die traditionelle Dichotomie zwischen mechanischen und entzündlichen Rückenschmerzen. Gemeinsame IL-17-Pfade deuten auf Therapieüberschneidungen bei Endplattenentzündung und SpA hin.

2. Therapeutische Aspekte:

   • Patientenselektion: IL-17-Inhibitoren könnten für Patienten mit folgenden Merkmalen vorteilhaft sein:
     • Entzündungsbiomarker (erhöhte BSG/CRP)
     • MRT-Nachweis von Knochenmarködem
     • Unzureichendes Ansprechen auf NSAR/lokale Steroide
   • HBV-Management: Empfehlungen:
     • Baseline-HBV-Screening für alle Kandidaten
     • Antivirale Prophylaxe bei HBV-DNA >2.000 IU/mL
     • Monatliche ALT/HBV-DNA-Kontrollen in den ersten 6 Monaten

3. Sicherheitsprofil: Die günstigen renalen/hepatischen Sicherheitsdaten (stabile Leberfunktion trotz HBV) unterstützen den Einsatz von Secukinumab bei sorgfältig überwachten HBV-Trägern.

Offene Fragen und zukünftige Forschung

1. Pathogenese:
   • Welche Trigger begünstigen IL-17-Dominanz bei Endplattenentzündungen?
   • Synergisieren biomechanische Stressoren (vertebrale Instabilität) mit IL-17-Signalwegen?
2. Therapieoptimierung:
   • Idealtherapiedauer: Kann die Behandlung nach radiologischer Remission beendet werden?
   • Kombinationsstrategien: Potenzielle Synergien mit TNF-Inhibitoren oder stabilisierenden Verfahren
3. HBV-Dynamik:
   • Langzeiteffekte auf Virusevolution unter IL-17-Blockade
   • Risiko okkulter Hepatitis-Schübe trotz stabiler HBV-DNA

Schlussfolgerung

Dieser erste dokumentierte Fall von Secukinumab bei HBV-assoziierter Endplattenentzündung zeigt:

1. Die zentrale Rolle von IL-17A in der Pathogenese vertebraler Entzündungen
2. Signifikante klinisch-radiografische Wirksamkeit ohne relevante Sicherheitsbedenken bei HBV-Trägern
3. Die Bedeutung interdisziplinärer Betreuung (Rheumatologie, Hepatologie, Radiologie) bei komplexen Fällen

Obwohl größere kontrollierte Studien erforderlich sind, erweitern diese Erkenntnisse das therapeutische Spektrum für therapierefraktäre Endplattenentzündungen und beleuchten gemeinsame immunologische Mechanismen verschiedener spinaler Pathologien.

doi.org/10.1097/CM9.0000000000001801