Systemisches diffuses großzelliges B-Zell-Lymphom mit bilateralem Ziliarkörperbefall
Das primäre intraokuläre Lymphom (PIOL) ist eine äußerst seltene Erkrankung mit einer geschätzten Inzidenz von etwa 4,8 Fällen pro Million Personen jährlich in den USA, was ungefähr 300 Neuerkrankungen pro Jahr entspricht. Im Vergleich dazu ist das sekundäre intraokuläre Lymphom (SIOL) noch seltener. SIOL entsteht typischerweise durch hämatogene Streuung von Lymphomzellen in das Auge, wobei meist die Uvea, insbesondere die Aderhaut, betroffen ist. Ein Befall des Ziliarkörpers bei SIOL ist außergewöhnlich selten, und Fälle von systemischem diffusem großzelligem B-Zell-Lymphom (DLBCL) mit bilateralem Ziliarkörperbefall sind in der medizinischen Literatur kaum beschrieben.
Dieser Bericht schildert den Fall eines 54-jährigen männlichen Patienten, der sich am 15. Juli 2019 in der Augenabteilung des Peking Union Medical College Hospitals mit Rötung, Schmerzen und verschwommener Sicht beidseits vorstellte. In den vorangegangenen drei Monaten hatte der Patient eine progrediente Visusverschlechterung entwickelt, die zunächst als bilaterale anteriore Uveitis und sekundäres Glaukom diagnostiziert worden war. Die initiale Therapie umfasste 1%ige Prednisolon-Augentropfen, 2%ige Carteololhydrochlorid-Augentropfen und 1%ige Brinzolamid-Augentropfen. Trotz dieser Behandlung verschlechterte sich der Zustand, und drei Monate später traten Hypopyon und erhöhter intraokularer Druck (IOD) auf, woraufhin der Patient zur weiteren Abklärung überwiesen wurde.
In der Anamnese fand sich eine zuvor histologisch gesicherte Diagnose eines systemischen DLBCL mittels immunhistochemischer Analyse einer axillären Lymphknotenbiopsie. Der Patient hatte sechs Zyklen einer Chemotherapie nach dem R-CHOP-Schema (Rituximab, Cyclophosphamid, Doxorubicin, Vincristin und Prednison) erhalten. Bei Aufnahme betrug der bestkorrigierte Visus (BCVA) 20/100 am rechten und 20/200 am linken Auge. Der IOD war deutlich erhöht (42 mmHg rechts, 45 mmHg links; 1 mmHg = 0,133 kPa).
Die klinische Untersuchung zeigte eine schwere Vorderkammerentzündung beidseits mit 3+ großen keratischen Präzipitaten, 1+ Flare, 4+ Zellen und einem Pseudohypopyon im inferioren Kammerwinkel. Die periphere Vorderkammer war bilateral verlegt, die Iris erschien verdickt mit knotigen Infiltrationsarealen. Eine Fundusuntersuchung war aufgrund der ausgeprägten Vorderabschnittsbeteiligung nicht möglich. Der B-Scan-Ultraschall zeigte einen klaren Glaskörperraum ohne retinochoroidale Auffälligkeiten. Die Ultraschallbiomikroskopie (UBM) ergab eine 360°-Verdickung von Iris und Ziliarkörper sowie periphere Winkelblockaden.
Zur Diagnosesicherung wurden eine Vorderkammerparazentese und eine diagnostische Vitrektomie durchgeführt. Die zytologische Analyse von Kammerwasser und Glaskörperproben wies atypische lymphoide Zellen nach, die mittels Gen-Rearrangement-Analyse als IgK- und IgH-positiv charakterisiert wurden. Eine zerebrale Magnetresonanztomographie (MRT) zeigte keine Auffälligkeiten. Basierend auf diesen Befunden wurde die Diagnose eines sekundären Ziliarkörperlymphoms (DLBCL-Typ) gestellt.
Der Patient erhielt intravitreales Methotrexat (MTX) in einer Dosierung von 0,4 mg in 0,1 ml, initial zweimal wöchentlich über vier Wochen, gefolgt von wöchentlichen Injektionen für weitere vier Wochen und monatlichen Injektionen über zehn Monate. Nach der ersten MTX-Injektion pro Auge verbesserte sich der BCVA auf 20/100 (rechts) bzw. 20/200 (links), der IOD sank auf 13 mmHg (rechts) und 19 mmHg (links), und das Pseudohypopyon bildete sich zurück. Parallel wurde die systemische Chemotherapie fortgesetzt.
Ein Ziliarkörperbefall bei Lymphomen ist typischerweise mit milder anteriorem Entzündungsreaktion assoziiert. Bei SIOL können jedoch ausgeprägte Vorderabschnittsreaktionen und keratische Präzipitate auftreten. In diesem Fall korrelierten die schwere Entzündung und das Pseudohypopyon mit früheren SIOL-Beschreibungen. Sekundäres Glaukom ist bei intraokulären Lymphomen häufig und resultiert aus tumoröser Infiltration des Kammerwinkels sowie Verdickung von Iris und Ziliarkörper. Die IOD-Erhöhung konnte unter MTX-Therapie effektiv kontrolliert werden.
Die UBM stellt ein essenzielles diagnostisches Werkzeug zur Detektion von Iris- und Ziliarkörperbefall dar. Hochauflösende Bilder ermöglichen die präzise Visualisierung von Tumorbefallsmustern. Bei diesem Patienten zeigte die UBM eine 360°-Verdickung mit soliden, jedoch niedrig reflektiven Arealen, was zur Abgrenzung gegenüber Uveitiden beitrug.
Der Nachweis von Tumorzellen im vorderen Uveabereich ist diagnostisch entscheidend. Kammerwasserproben sind jedoch oft zellarm. Durch Kombination von Parazentese und Vitrektomie konnte hier die diagnostische Ausbeute gesteigert werden. Die Gen-Rearrangement-Analyse bestätigte letztlich das DLBCL.
Zusammenfassend sollte bei SIOL-Patienten mit Pseudohypopyon und erhöhtem IOD – insbesondere bei systemischem Lymphom in der Vorgeschichte – an ein Rezidiv im Ziliarkörper gedacht werden. Die Biopsie von Glaskörper oder Gewebe bleibt der diagnostische Goldstandard. Eine kombinierte Chemo- oder Radiotherapie kann den Visuserhalt unterstützen, wobei interdisziplinäre Therapieansätze für die individuelle Patientenversorgung entscheidend sind.
doi.org/10.1097/CM9.0000000000000580