Totalebener Aortenbogenersatz mit der Stent-Elefantenrüssel-Technik bei syphilitischem thorakalem Aortenaneurysma
Syphilitische Aortenaneurysmen, eine tertiäre Manifestation unbehandelter Treponema pallidum-Infektionen, sind im modernen Antibiotika-Zeitalter äußerst selten. Historisch manifestierte sich die kardiovaskuläre Syphilis 10–30 Jahre nach der Primärinfektion durch obliterierende Endarteriitis der Vasa vasorum, gefolgt von medialer Nekrose, Fibrose und Aneurysmabildung. Diese Aneurysmen betreffen vorwiegend die aufsteigende Aorta, den Aortenbogen und die deszendierende Brustaorta, wobei Aortenwurzel und Sinus Valsalvae typischerweise verschont bleiben. Trotz ihrer Seltenheit bergen syphilitische thorakale Aortenaneurysmen ein hohes Mortalitätsrisiko, weshalb eine zeitnahe chirurgische Intervention erforderlich ist. Dieser Artikel beschreibt die Anwendung des totalen Aortenbogenersatzes kombiniert mit der Stent-Elefantenrüssel-Technik bei drei Patienten mit syphilitischen Aneurysmen des Aortenbogens und der proximalen deszendierenden Aorta, wobei die operative Strategie, technische Umsetzung und klinischen Ergebnisse hervorgehoben werden.
Klinische Präsentation und diagnostische Abklärung
Drei männliche Patienten (53, 64 und 67 Jahre alt) klagten über Heiserkeit oder progrediente Dyspnoe infolge mechanischer Kompression durch große sakkuläre thorakale Aortenaneurysmen. Alle Patienten hatten eine Hypertonie-Anamnese, jedoch keine bekannte Syphilis-Diagnose. Die präoperative computertomographische Angiographie (CTA) zeigte aneurysmatische Veränderungen des Aortenbogens und der proximalen deszendierenden Aorta, wobei bei zwei Patienten Ulzerationen der aufsteigenden Aorta vorlagen [Abbildung 1A, 1B]. Die Aneurysma-Durchmesser betrugen 6,5 cm, 7,2 cm bzw. 5,8 cm und verursachten eine Kompression benachbarter Strukturen: Nervus laryngeus recurrens (Heiserkeit), Trachea und linker Lungenflügel (Dyspnoe). Kardiale Untersuchungen schlossen eine Aortenwurzel-Dilatation, Aortenklappeninsuffizienz und koronare Herzkrankheit aus.
Serologische Tests bestätigten die Syphilis-Infektion: Rapid-Plasma-Reagin(RPR)-Titer lagen bei 1:64, und Fluoreszenz-Treponemal-Antikörper-Absorptionstests (FTA-ABS) waren positiv. Die Diagnose einer tertiären Syphilis mit kardiovaskulärer Beteiligung wurde gestellt. Präoperativ erfolgte eine zweiwöchige intravenöse Penicillin-Therapie zur Infektionskontrolle, ergänzt durch orales Prednison zur Prophylaxe von Jarisch-Herxheimer-Reaktionen.
Operatives Vorgehen
Die chirurgische Strategie zielte auf die vollständige Resektion erkrankter Aortensegmente und die Verhinderung eines Aneurysmaprogredienz. Der totale Aortenbogenersatz mit einem Tetrafurkationsprothesen-Graft und Implantation eines Stent-Elefantenrüssels erfolgte via medianer Sternotomie unter Einsatz der Herz-Lungen-Maschine (HLM) und selektiver zerebraler Perfusion (SCP).
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Kantilierung und Perfusionsstrategie:
Die rechte Arteria axillaris wurde für HLM und SCP kantiliert, während ein Vorhofkatheter der rechten Vena cava den venösen Rückfluss sicherte. Die HLM wurde unter systemischer Kühlung auf eine nasopharyngeale Temperatur von 27°C initiiert, bevor ein Kreislaufstillstand eingeleitet wurde. -
Aortenresektion und Bogenrekonstruktion:
Die aufsteigende Aorta und der Aortenbogen wurden reseziert, wobei die Aortenwurzel und sinotubuläre Junction erhalten blieben. Der distale Aortenbogen wurde proximal des Aneurysmas durchtrennt, und der Tetrafurkations-Graft (28–30 mm Durchmesser) wurde an die aufsteigende Aorta anastomosiert. Bei Beteiligung der Arteria subclavia sinistra oder Arteria carotis communis sinistra erfolgte die Rekonstruktion mittels Prothesenästen. -
Stent-Elefantenrüssel-Implantation:
Ein 10 cm langer Stent-Graft (MicroPort Medical Co Ltd, Shanghai, China) wurde durch den eröffneten distalen Bogen in die deszendierende Aorta eingebracht. Der Stent, während der Insertion durch Haltefäden fixiert, wurde durch Lösen der Nähte entfaltet, wobei das distale Ende im gesunden Aortensegment verankert wurde. Der proximale Stentrand, verstärkt durch einen 1 cm langen Polyester-Graft, wurde an den Tetrafurkations-Graft anastomosiert [Abbildung 1C, 1D]. -
Histopathologische Befunde:
Die histologische Untersuchung des resezierten Gewebes zeigte lymphoplasmazelluläre Infiltration und mediale Destruktion, vereinbar mit syphilitischer Aortitis.
Postoperative Ergebnisse
Alle Patienten erholten sich ohne größere Komplikationen. Es traten keine Schlaganfälle, spinale Ischämien (Paraparese), viszerale Malperfusion oder untere Extremitäten-Dysfunktion auf. Die postoperative CTA bestätigte die vollständige Aneurysma-Ausschaltung ohne Endoleck oder Restfluss in den Sakkus [Abbildung 1E]. Serologische Kontrollen leiteten zusätzliche Antibiotikagaben ein; während einer medianen Nachbeobachtungszeit von 18 Monaten wurde kein Rezidiv beobachtet.
Diskussion
Die Stent-Elefantenrüssel-Technik, ursprünglich für Typ-A-Aortendissektionen entwickelt, wurde hier an die spezifischen Herausforderungen syphilitischer Aneurysmen adaptiert. Wesentliche Vorteile umfassen:
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Umfassende Krankheitseliminierung:
Durch Ersatz der aufsteigenden Aorta und des Bogens bei gleichzeitiger Ausschaltung des deszendierenden Aneurysmas werden rupturgefährdete Segmente beseitigt. Konventionelle offene Verfahren bergen ein hohes Blutungsrisiko aufgrund fragiler Gewebe; der Stent-Elefantenrüssel umgeht dies durch Verzicht auf direkte Aneurysma-Inzision. -
Vereinfachtes Staging und Risikoreduktion:
Klassische Elefantenrüssel-Techniken erfordern einen Zweiteingriff für die deszendierende Aorta, währenddessen ein Rupturrisiko besteht. Der integrierte Stent-Graft ermöglicht eine sofortige Stabilisierung ohne Intervall-Operation. -
Limitationen hybrider Verfahren:
Endovaskuläre Verfahren sind bei Beteiligung der aufsteigenden Aorta oder des Bogens kontraindiziert, da pathologische Landungszonen vorliegen. Hybride Techniken (z. B. Debranching mit Stent-Implantation) riskieren retrograde Dissektionen und spinale Ischämien. -
Haltbarkeit und anatomische Eignung:
Der starre Stent-Graft widersteht Kompression und gewährleistet Langzeitpatenz. Die 10 cm lange Prothese ermöglicht ausreichende Überlappung in der deszendierenden Aorta, auch bei tortuöser Anatomie.
Schlussfolgerung
Der totale Aortenbogenersatz mit der Stent-Elefantenrüssel-Technik bietet eine definitive, einzeitige Lösung für syphilitische thorakale Aortenaneurysmen mit Bogen- und proximaler Deszendens-Beteiligung. Das Verfahren kombiniert die Haltbarkeit offener Chirurgie mit der Stabilität endovaskulärer Ausschaltung, adressiert dabei die Vulnerabilität entzündeter Aortenstrukturen. Präoperative antimikrobielle Therapie und präzise operative Planung sind entscheidend, um Outcomes bei dieser seltenen, jedoch lebensbedrohlichen Erkrankung zu optimieren.
doi: 10.1097/CM9.0000000000000993