Tumorinduzierte Osteomalazie mit IgG4-assoziierter Lymphknotenerkrankung
Die tumorinduzierte Osteomalazie (TIO) ist ein seltenes paraneoplastisches Syndrom, das durch Hypophosphatämie und renalen Phosphatverlust gekennzeichnet ist. Ursächlich sind Tumoren, die Fibroblasten-Wachstumsfaktor 23 (FGF23) sezernieren. Dieses Phosphatonin reduziert die renale Phosphatreabsorption durch Herunterregulierung des Natrium-Phosphat-Cotransporters im proximalen Nierentubulus. Klinisch äußert sich die TIO typischerweise in Muskelschwäche, Müdigkeit, Knochenschmerzen und Frakturen. Die verantwortlichen Tumoren sind oft klein und mittels konventioneller Bildgebung schwer zu lokalisieren. Wir berichten über einen 60-jährigen Patienten mit TIO durch einen phosphaturischen mesenchymalen Tumor sowie einer begleitenden IgG4-assoziierten Lymphknotenerkrankung.
Fallbericht
Der 60-jährige Patient litt seit vier Jahren an progredienter Schwäche der Extremitäten, die ihn ab Mai 2018 auf einen Rollstuhl beschränkte. Zusätzlich klagte er über Muskel- und Gelenkschmerzen sowie Sensibilitätsstörungen. In der Anamnese bestanden ein Typ-2-Diabetes, Hypertonie und Gicht, jedoch keine familiären Knochenstoffwechselerkrankungen. Trotz Therapie der diabetischen Polyneuropathie verschlechterten sich die Symptome. Bei Aufnahme zeigte sich ein gut entwickelter Patient in normalem Ernährungszustand. Die körperliche Untersuchung ergab lediglich generalisierte Schwäche.
Laborbefunde und Bildgebung
Die Laboruntersuchung wies eine Hypophosphatämie mit renalem Phosphatverlust, erhöhte alkalische Phosphatase, eine milde Vitamin-D-Insuffizienz und leicht erhöhtes Parathormon auf. Die initiale Knochenszintigraphie war unauffällig. Mittels Ganzkörper-PET/CT mit 18F-FDG und 68Ga-DOTATATE (Somatostatinrezeptor-PET) wurde eine suspekte subkutane Läsion periumbilikal sowie vergrößerte rechtsaxilläre Lymphknoten identifiziert.
Histopathologie und Therapie
Nach chirurgischer Resektion des subkutanen Tumors und der Lymphknoten bestätigte die Histologie einen phosphaturischen mesenchymalen Tumor (spindelzellige Morphologie mit eosinophilem Zytoplasma und charakteristischen „wolkigen“ Kalziumablagerungen). Die Lymphknotenbiopsie zeigte eine Infiltration mit IgG4-positiven Plasmazellen (>100 Zellen/HPF; IgG4/IgG-Ratio von 70 %), unterstützt durch einen erhöhten Serum-IgG4/IgG-Quotienten, was die Diagnose einer IgG4-assoziierten Lymphknotenerkrankung sicherte.
Postoperativ normalisierten sich der Phosphatspiegel und die renale Phosphatausscheidung. Innerhalb von sechs Wochen berichtete der Patient über eine deutliche klinische Besserung.
Diskussion
Die TIO-Diagnostik erfordert bei unklarer Tumorlokalisation funktionelle Bildgebung wie 68Ga-DOTATATE-PET/CT oder selektive FGF23-Venenblutentnahme. Die IgG4-assoziierte Erkrankung (IgG4-RD) ist eine fibroinflammatorische Multisystemerkrankung mit erhöhtem IgG4/IgG-Verhältnis und plasmazellreicher Infiltration. Ein Zusammenhang zwischen IgG4-RD und Malignomen wird diskutiert, bleibt jedoch unklar. Im vorliegenden Fall bestand wahrscheinlich keine direkte Pathogenese zwischen beiden Entitäten, da TIO primär FGF23-vermittelt und IgG4-RD immunologisch bedingt ist.
Dieser Fall unterstreicht die Bedeutung der frühzeitigen funktionellen Bildgebung bei TIO sowie die Möglichkeit von Zufallsbefunden wie der IgG4-RD im diagnostischen Prozess. Die chirurgische Tumorentfernung führt meist zur raschen Remission.
Interessenkonflikt
Die Autoren erklären keine Interessenkonflikte.
doi: 10.1097/CM9.0000000000000188