Überkorrektur der Krümmung verursacht nicht-chirurgischen Krümmungsverlust bei ein- und zweistufiger anteriorer zervikaler Diskektomie und Fusion
Die zervikale Bandscheibendegeneration (CDDD) beeinträchtigt die Lebensqualität von Patienten mittleren und höheren Alters erheblich und erfordert oft chirurgische Eingriffe. Die anteriore zervikale Diskektomie und Fusion (ACDF) bleibt der Goldstandard der Behandlung, wobei der Fokus auf der Dekompression neuraler Strukturen und bei Patienten mit schlechter präoperativer zervikaler Krümmung auf der Wiederherstellung der Wirbelsäulenausrichtung liegt. Während die ACDF darauf abzielt, die Krümmung in den operierten Segmenten zu verändern, identifiziert diese Studie ein Phänomen, das als nicht-chirurgischer Krümmungsverlust (NSCL) bezeichnet wird, bei dem postoperativ eine Verschlechterung der Krümmung in nicht-operierten Segmenten auftritt. Dieser Artikel untersucht die Inzidenz, klinischen Implikationen und Risikofaktoren von NSCL basierend auf einer retrospektiven Analyse von 122 Patienten, die sich einer ein- oder zweistufigen ACDF unterzogen.
Chirurgischer Kontext und Patientendemografie
Die Studie umfasste Patienten mit präoperativen C2–7-Cobb-Winkeln <10°, was auf eine schlechte zervikale Krümmung hinweist. Alle Teilnehmer unterzogen sich einer ACDF mit Zero-P-Spacern (Synthes GmbH) auf den Ebenen C3–7 zwischen 2012 und 2016. Ausschlusskriterien waren frühere zervikale Operationen oder unvollständige Nachuntersuchungen. Die Patientendemografie ergab ein Durchschnittsalter von 51,58 Jahren (±12,69), mit 59 männlichen und 63 weiblichen Patienten. Symptome umfassten Radikulopathie (31 Patienten), Myelopathie (34 Patienten) oder beides (47 Patienten). 72 Patienten unterzogen sich einer einstufigen ACDF, während 50 Patienten zweistufige Eingriffe erhielten. Die Nachbeobachtungszeit betrug durchschnittlich 22,87 Monate (±3,15), mit klinischen und radiografischen Bewertungen zu mehreren Zeitpunkten.
Radiografische und klinische Ergebnisse
Wiederherstellung der Krümmung in den operierten Segmenten
Signifikante Verbesserungen der zervikalen Ausrichtung wurden postoperativ beobachtet. Bei einstufiger ACDF verbesserte sich der mittlere präoperative C2–7-Cobb-Winkel von 4,05° (±5,18°) auf 10,91° (±8,82°) bei der letzten Nachuntersuchung (P < 0,01). Ebenso zeigten Patienten mit zweistufiger ACDF eine Verbesserung von 2,46° (±7,27°) auf 13,15° (±7,98°; P < 0,01). Die Krümmung der funktionellen Wirbelsegment-Einheit (FSU) – der Winkel, der die operierten Bandscheiben umspannt – verbesserte sich ebenfalls. Bei einstufiger ACDF stieg die FSU-Krümmung von −2,04° (±6,28°) präoperativ auf 3,07° (±5,03°; P < 0,01). Patienten mit zweistufiger ACDF sahen einen Anstieg der FSU-Krümmung von −1,02° (±7,14°) auf 8,66° (±6,99°; P < 0,01). Diese Ergebnisse bestätigen die Wirksamkeit der ACDF bei der Wiederherstellung der zervikalen Ausrichtung.
Inzidenz und Merkmale von NSCL
Trotz der insgesamt verbesserten Krümmung entwickelten 37,5% (27/72) der einstufigen und 48,0% (24/50) der zweistufigen ACDF-Patienten NSCL. NSCL wurde definiert als eine Verringerung des Cobb-Winkels in nicht-operierten Segmenten postoperativ im Vergleich zu den präoperativen Werten. Die radiografische Analyse zeigte eine Diskrepanz zwischen der FSU-Korrektur und der gesamten C2–7-Ausrichtung. Bei einstufiger ACDF war die Korrelation zwischen der FSU-Korrektur und der Veränderung des C2–7-Cobb-Winkels schwach (r = 0,10, P = 0,41). Bei zweistufiger ACDF verbesserte sich die Korrelation geringfügig (r = 0,29, P = 0,04), was auf unverhältnismäßige Krümmungsveränderungen in nicht-operierten Segmenten hinweist (Abbildung 1C, 1D).
Klinische Auswirkungen von NSCL
Patienten mit NSCL berichteten über schlechtere Ergebnisse bei Schmerzen und funktioneller Erholung. Bei einstufiger ACDF korrelierte NSCL mit niedrigeren Erholungsraten bei Nackenschmerzen (Visuelle Analogskala für Nackenschmerzen [VAS-Nacken]: 47,0% ± 48,4% vs. 70,0% ± 40,6%, P = 0,04). Patienten mit zweistufiger ACDF und NSCL zeigten eine schlechtere Erholung bei Armschmerzen (VAS-Arm: 52,1% ± 43,9% vs. 81,7% ± 28,5%, P < 0,01) und Nackenschmerzen (VAS-Nacken: 52,2% ± 47,1% vs. 81,7% ± 31,9%, P = 0,01) (Abbildung 1G–J). Allerdings zeigten sich keine signifikanten Unterschiede zwischen den NSCL- und Nicht-NSCL-Gruppen bei den Werten des Neck Disability Index (NDI) und der Japanese Orthopedic Association (JOA).
Komplikationen und Risikofaktoranalyse
Kurz- und langfristige Komplikationen
NSCL erhöhte nicht die Raten von Dysphagie, Infektionen, Dysphonie, Degeneration benachbarter Segmente (ASD) oder Implantatversagen. Dysphagie trat bei 2,2% der einstufigen Nicht-NSCL-Patienten gegenüber 3,7% bei NSCL auf (P = 0,71); die Raten bei zweistufiger ACDF betrugen 4,2% (Nicht-NSCL) vs. 7,7% (NSCL, P = 0,60). ASD entwickelte sich bei 4,4% der einstufigen NSCL-Patienten vs. 3,7% Nicht-NSCL (P = 0,93) und bei 3,8% vs. 4,2% in den zweistufigen Gruppen (P = 0,95). Implantatsenkung oder -dislokation traten in allen Fällen nicht auf.
Prädiktoren für NSCL
Die multivariate logistische Regression identifizierte zwei unabhängige Risikofaktoren für NSCL:
- Präoperativer C2–7-Cobb-Winkel: Ein kleinerer präoperativer Krümmungswinkel erhöhte die Wahrscheinlichkeit von NSCL (P < 0,05).
- Grad der FSU-Korrektur: Eine übermäßige FSU-Korrektur (>8,62°) drei Monate postoperativ erhöhte das NSCL-Risiko signifikant (AUC = 0,70, P < 0,01). Dieser Schwellenwert, abgeleitet aus der Receiver Operating Characteristic (ROC)-Analyse, ergab eine Sensitivität von 45% und eine Spezifität von 90% (Abbildung 1K).
Mechanistische Einblicke und klinische Implikationen
Die ACDF zielt darauf ab, neuralen Strukturen zu dekomprimieren und gleichzeitig die Wirbelsäulenausrichtung zu optimieren. Eine Überkorrektur der operierten Segmente stört jedoch das biomechanische Gleichgewicht und kann benachbarte nicht-operierte Segmente belasten. Die Studie stellt die Hypothese auf, dass eine Hyperextensionspositionierung während der Operation oder eine aggressive FSU-Korrektur einen kompensatorischen Krümmungsverlust in nicht-operierten Regionen induzieren kann. Diese Diskrepanz zwischen FSU- und globalen Ausrichtungsänderungen unterstreicht die Notwendigkeit einer vorsichtigen intraoperativen Planung.
Die starke Assoziation zwischen NSCL und suboptimaler Schmerzlinderung unterstreicht deren klinische Relevanz. Obwohl NSCL keine strukturellen Komplikationen wie ASD erhöht, erfordert die Auswirkung auf patientenberichtete Ergebnisse Aufmerksamkeit. Chirurgen sollten eine moderate Korrektur der FSU-Winkel priorisieren, insbesondere bei Patienten mit schwerem präoperativem Krümmungsverlust. Intraoperative Bildgebung oder Echtzeit-Ausrichtungsbewertungen könnten helfen, eine Überkorrektur zu vermeiden.
Einschränkungen und zukünftige Richtungen
Der retrospektive Charakter der Studie begrenzt die kausale Inferenz. Während radiografische Parameter rigoros analysiert wurden, wurden intraoperative Faktoren wie Patientenpositionierung oder Implantatauswahl nicht vollständig untersucht. Zukünftige prospektive Studien sollten dynamische Veränderungen der zervikalen Ausrichtung während der ACDF bewerten und Schwellenwerte für die FSU-Korrektur verfeinern. Langzeitnachuntersuchungen über zwei Jahre hinaus könnten weitere Erkenntnisse über die Beziehung von NSCL zu degenerativen Fortschritten liefern.
Schlussfolgerung
Diese Studie etabliert NSCL als eine häufige Komplikation der ACDF, die bei 37,5%–48,0% der Patienten auftritt. Die Überkorrektur der operierten Segmente, insbesondere über 8,62° hinaus, stellt einen wichtigen modifizierbaren Risikofaktor dar. NSCL korreliert mit einer schlechteren Erholung von Arm- und Nackenschmerzen, was die Bedeutung einer ausgewogenen Wiederherstellung der Ausrichtung unterstreicht. Chirurgen müssen die Vorteile der Krümmungskorrektur gegen die Risiken einer biomechanischen Störung nicht-segmentaler Bereiche abwägen. Diese Ergebnisse befürworten eine personalisierte chirurgische Planung und intraoperative Wachsamkeit, um klinische Ergebnisse der ACDF zu optimieren.
doi:10.1097/CM9.0000000000002039