Unterschiedliche Detektionsraten des fäkalen immunchemischen Tests und der fragebogenbasierten Risikobewertung bei der Erkennung proximaler und distaler fortgeschrittener kolorektaler Adenomen

Weltweit stützen sich kolorektale Krebsvorsorgeprogramme auf Instrumente wie fäkale immunchemische Tests (FIT) und fragebogenbasierte Risikobewertungen (QRA), um Personen mit erhöhtem Risiko für fortgeschrittene Adenome und Karzinome zu identifizieren. Diese Studie untersuchte die unterschiedlichen Detektionsraten proximaler und distaler fortgeschrittener kolorektaler Adenome mittels dieser beiden Screening-Modalitäten im Rahmen der TARGET-C-Studie, einer bevölkerungsbasierten CRC-Screening-Initiative in China. Die Ergebnisse zeigen signifikante Unterschiede in der substratspezifischen Detektionsleistung, insbesondere beim FIT-basierten Screening, das eine deutliche Diskrepanz bei der Erkennung distaler versus proximaler fortgeschrittener Adenome aufwies.

Hintergrund und Rationale

FITs detektieren humanes Hämoglobin im Stuhl als Marker für kolorektale Blutungen, ein mit Neoplasien assoziiertes Phänomen. Frühere Studien belegen, dass die FIT-Sensitivität je nach anatomischer Lage variiert, mit höheren Detektionsraten für distale Läsionen. Dieser Gradient könnte auf Unterschiede in der kolonischen Transitzeit (beeinflusst Hämoglobinabbau) und der Adenom-Morphologie (z. B. gestielte distale Adenome vs. flache proximale Läsionen) zurückgehen. QRAs stratifizieren das Risiko anhand demografischer und lebensstilbezogener Faktoren wie Alter, Geschlecht, Rauchen, BMI und familiärer CRC-Belastung. Jedoch deuten Hinweise darauf hin, dass bestimmte Risikofaktoren die Entwicklung proximaler und distaler CRC unterschiedlich beeinflussen, was die substratspezifische Eignung von QRAs infrage stellt.

Die TARGET-C-Studie mit 19.546 Teilnehmern bot eine Plattform zur Vergleichsevaluierung von Koloskopie, FIT und risikoadaptiertem Screening. Diese Analyse konzentrierte sich auf 3.825 Teilnehmer, die während der Baseline-Screeningphase (2018–2019) eine Koloskopie erhielten, stratifiziert in drei Gruppen:

1. Screening-Koloskopie-Gruppe (n = 1.665): asymptomatische Personen im Routine-Screening.
2. FIT-positive diagnostische Koloskopie-Gruppe (n = 1.436): Teilnehmer mit positivem FIT-Ergebnis (≥100 ng Hb/ml).
3. QRA-positive diagnostische Koloskopie-Gruppe (n = 724): Hochrisikopersonen identifiziert durch einen modifizierten Asia-Pacific Colorectal Screening (APCS)-Score.

Methodik

Risikobewertungstools

• FIT-Protokoll: Ein qualitativer FIT (Pupu Tube, New Horizon Health Technology) mit einem Positivitätsschwellenwert von 100 ng Hb/ml (4 mg Hb/g Stuhl) wurde verwendet. Die Ergebnisse wurden visuell interpretiert.
• QRA-Protokoll: Der modifizierte APCS-Score umfasste fünf Risikofaktoren:
  • Alter: 0 Punkte (50–54 Jahre), 1 Punkt (55–65 Jahre), 2 Punkte (65–74 Jahre).
  • Geschlecht: 0 Punkte (weiblich), 1 Punkt (männlich).
  • Familiäre CRC-Belastung: 0 Punkte (nein), 1 Punkt (ja).
  • Raucherstatus: 0 Punkte (Nichtraucher), 1 Punkt (aktuell/ehemaliger Raucher).
  • BMI: 0 Punkte (<23 kg/m²), 1 Punkt (≥23 kg/m²).
    Teilnehmer mit einem Gesamtscore ≥4 wurden als Hochrisiko eingestuft und zur Koloskopie überwiesen.

Endpunkte und Definitionen

• *Fortgeschrittenes Adenom: Läsionen ≥1 cm, mit hochgradiger Dysplasie oder villöser/tubulovillöser Histologie.
• *Proximaler Kolon: Segmente proximal der Flexura lienalis (Zäkum, Colon ascendens, Colon transversum).
• *Distaler Kolon/Rektum: Segmente distal der Flexura lienalis (Colon descendens, Colon sigmoideum, Rektum).
• *Detektionsrate: Anzahl der Fälle dividiert durch die Gesamtzahl der Teilnehmer pro Gruppe.

Hauptbefunde

Detektion fortgeschrittener Adenome

• Screening-Koloskopie-Gruppe:

  • Distale Detektionsrate: 3,12 % (95 %-KI: 2,39–4,07 %).
  • Proximale Detektionsrate: 2,52 % (95 %-KI: 1,87–3,39 %).
  • Kein signifikanter Unterschied zwischen den Lokalisationen (Rate Ratio [RR] = 1,24; 95 %-KI: 0,83–1,85).

• FIT-positive Gruppe:

  • Distale Detektionsrate: 8,64 % (95 %-KI: 7,29–10,20 %).
  • Proximale Detektionsrate: 3,90 % (95 %-KI: 3,01–5,03 %).
  • Signifikante Diskrepanz zugunsten distaler Läsionen (RR = 2,21; 95 %-KI: 1,63–3,00; P = 0,025 vs. Screening-Koloskopie).
  • Ratenunterschied: 4,74 % (95 %-KI: 2,97–6,50 %).

• QRA-positive Gruppe:

  • Distale Detektionsrate: 6,91 % (95 %-KI: 5,28–8,99 %).
  • Proximale Detektionsrate: 4,70 % (95 %-KI: 3,38–6,49 %).
  • Nicht-signifikanter Unterschied (RR = 1,47; 95 %-KI: 0,96–2,24; P = 0,567 vs. Screening-Koloskopie).
  • Ratenunterschied: 2,21 % (95 %-KI: −0,20–4,62 %).

Detektion nicht-fortgeschrittener und aller Adenome

• Nicht-fortgeschrittene Adenome:

  • Die Screening-Koloskopie-Gruppe zeigte höhere distale Detektion (12,43 % vs. 9,19 % proximal; RR = 1,35).
  • Die FIT-positive Gruppe spiegelte diesen Trend wider (15,88 % vs. 11,56 %; RR = 1,37).
  • Die QRA-positive Gruppe wies nicht-signifikante Unterschiede auf (14,50 % vs. 12,02 %; RR = 1,21).

• Alle Adenome:

  • Die FIT-positive Gruppe hatte die höchsten Gesamtdetektionsraten (24,51 % distal vs. 15,46 % proximal; RR = 1,59).
  • Die QRA-positive Gruppe zeigte moderate Unterschiede (21,41 % vs. 16,71 %; RR = 1,28).

Mechanistische Einblicke und Implikationen

1. FIT-Leistungsdiskrepanz:

   • Die doppelt so hohe Detektion distaler Adenome durch FIT korreliert mit früheren Beobachtungen. Distale Läsionen bluten aufgrund ihrer Morphologie häufiger. Der Hämoglobinabbau während der Kolontransitzeit reduziert zudem die FIT-Sensitivität für proximale Läsionen.
   • Ein Absenken der FIT-Positivitätsschwelle (z. B. unter 4 mg Hb/g Stuhl) könnte die proximale Detektion verbessern, zeigte in dieser Studie jedoch keine Evidenz.

2. Substratspezifische Limitationen der QRA:

   • Die geringen, nicht-signifikanten Unterschiede der QRA könnten auf variable Risikofaktorassoziationen hinweisen. Rauchen und BMI korrelieren stärker mit proximalem CRC, während distale Läsionen häufiger familiär bedingt sind.
   • Die Integration genetischer Marker in QRAs könnte die substratspezifische Vorhersage verbessern.

3. Klinische und politische Erwägungen:

   • Die geringere proximale FIT-Detektion unterstreicht die Notwendigkeit komplementärer Strategien (z. B. Koloskopie) in Hochrisikopopulationen.
   • QRAs bieten zwar eine kosteneffektive Risikostratifizierung, benötigen jedoch Verfeinerungen zur Berücksichtigung anatomischer Variationen.

Limitationen und zukünftige Richtungen

• Einmal-Screening: Langzeitdaten zur kumulativen Detektion über mehrere Screening-Runden fehlen.
• Stichprobengröße: Geringe Fallzahlen führten zu breiten Konfidenzintervallen, insbesondere in der QRA-Gruppe.
• Regionale Spezifität: Die Übertragbarkeit der Ergebnisse auf andere ethnische Gruppen ist unklar.

Zusammenfassung

Diese Studie liefert empirische Evidenz für substratspezifische Detektionsunterschiede bei kolorektalen Adenomen. Während FIT eine deutliche proximale-distale Diskrepanz zeigt, weist QRA nur geringe Unterschiede auf. Die Ergebnisse unterstützen substratadaptierte Screening-Strategien, insbesondere in FIT-basierten Programmen. Zukünftige Forschung sollte multimodale Ansätze (Kombination von FIT, QRA und Biomarkern) evaluieren, um die CRC-Vorsorgeeffizienz für alle Kolonsegmente zu optimieren.

doi: 10.1097/CM9.0000000000001346