Vergleich von Mini-perkutaner Nephrolithotomie und retroperitonealer laparoskopischer Ureterolithotomie zur Behandlung von impaktierten proximalen Harnleitersteinen größer als 15 mm
Impaktierte proximale Harnleitersteine, definiert als Steine, die seit über zwei Monaten im oberen Harnleiter festsitzen, stellen aufgrund ihrer Tendenz, an der Harnleiterwand zu haften, den Harnfluss zu behindern und Komplikationen wie Hydronephrose, Infektionen und Harnleiterpolypen zu verursachen, erhebliche klinische Herausforderungen dar. Traditionelle Behandlungen wie extrakorporale Stoßwellenlithotripsie (SWL) und ureteroskopische Lithotripsie (URS) erzielen bei großen (>15 mm) impaktierten Steinen oft suboptimale Ergebnisse, was alternative Ansätze wie die Mini-perkutane Nephrolithotomie (MPCNL) und die retroperitoneale laparoskopische Ureterolithotomie (RPLU) erforderlich macht. Diese Studie bewertet die Wirksamkeit, Sicherheit und Erholungsprofile dieser beiden chirurgischen Techniken zur Behandlung solcher komplexen Fälle.
Patientencharakteristika und Studiendesign
Eine retrospektive Analyse wurde an 268 Patienten durchgeführt, die zwischen Januar 2014 und Januar 2019 behandelt wurden, wobei 126 MPCNL und 142 RPLU unterzogen wurden. Die Einschlusskriterien zielten auf Patienten mit solitären proximalen Harnleitersteinen >15 mm ab, die durch Bildgebung (KUB-Röntgen oder NCCT) bestätigt und seit ≥2 Monaten bestehen. Ausschlusskriterien umfassten vorherige ipsilaterale Nieren-/Harnleiterchirurgie, distale Harnleiter-/Nierensteine, aktive Infektionen oder Komorbiditäten, die eine Anästhesie ausschlossen. Präoperative Untersuchungen umfassten Ultraschall zur Beurteilung der Hydronephrose-Schwere, Urinkultur und Laboruntersuchungen. Beide Gruppen zeigten vergleichbare Basiseigenschaften: mittlere Steingröße (MPCNL: 16,6 ± 1,4 mm vs. RPLU: 16,8 ± 1,7 mm), Hydronephrose-Schwere (22,3 ± 5,5 mm vs. 24,3 ± 6,3 mm), Alter, BMI und Geschlechterverteilung.
Chirurgische Techniken
MPCNL-Verfahren
Unter Allgemeinanästhesie wurden die Patienten zunächst in Lithotomieposition gebracht, um einen 6-Fr-Harnleiterkatheter zystoskopisch einzuführen. Nach Umpositionierung in Bauchlage wurde eine 18-Gauge-Nadel perkutan in das mittlere Kelchsystem unter Ultraschallführung eingeführt. Eine sequenzielle Dilatation auf 16 Fr ermöglichte die Platzierung einer Peel-away-Hülse. Ein starres 8/9,8-Fr-Ureteroskop und ein Holmium-Laser (60 W, 550 μm Faser) fragmentierten die Steine, wobei die Fragmente durch endoskopische Spülung entfernt wurden. Postoperativ wurde eine 16-Fr-Nephrostomiesonde platziert.
RPLU-Verfahren
Unter Allgemeinanästhesie wurden drei retroperitoneale Ports (10 mm in der mittleren Axillarlinie, 10 mm und 5 mm in der vorderen/hinteren Axillarlinie) angelegt. Der Harnleiter wurde freigelegt, proximal des Steins abgeklemmt und für die Extraktion inzidiert. Ein 6-Fr-Doppel-J-(DJ)-Stent wurde eingeführt, und die Ureterotomie wurde mit 4-0-Vicryl-Nähten verschlossen. Ein 18-Fr-retroperitoneales Drain wurde platziert und nach drei Tagen entfernt, sofern keine Leckage auftrat.
Ergebnisse und vergleichende Analyse
Chirurgischer Erfolg und Stein-freie Raten
Beide Techniken zeigten eine hohe Wirksamkeit: RPLU hatte leicht höhere chirurgische Erfolgsraten (97,9% vs. 96,0%) und Stein-freie Raten nach einem Monat (97,9% vs. 94,4%), obwohl die Unterschiede statistisch nicht signifikant waren (P = 0,595 bzw. P = 0,245). Fehlschläge bei MPCNL (n=5) umfassten zwei Umstellungen auf RPLU aufgrund von Harnleiterverzerrungen und drei gestaffelte Verfahren bei eitrigem Urin. RPLU-Fehlschläge (n=3) betrafen Steinmigration, die eine Umstellung auf offene Chirurgie (n=1) oder flexible Ureteroskopie (n=2) erforderte.
Operative und Erholungsmetriken
MPCNL übertraf RPLU in Bezug auf operative Effizienz und Erholung:
- Operationszeit: 68,2 ± 12,5 vs. 87,2 ± 16,8 Minuten (P = 0,041).
- Krankenhausaufenthalt: 2,2 ± 0,6 vs. 4,8 ± 0,9 Tage (P < 0,001).
- DJ-Stent-Dauer: 3,2 ± 0,5 vs. 3,9 ± 0,8 Wochen (P = 0,027).
- Katheterisierungszeit: 1,1 ± 0,3 vs. 3,5 ± 0,5 Tage (P < 0,001).
- Drainagenentfernung: 2,3 ± 0,3 vs. 4,6 ± 0,6 Tage (P < 0,001).
MPCNL-Patienten benötigten weniger postoperative Analgetika (1,7% vs. 9,4%, P = 0,017), was auf minimiertes Gewebetrauma zurückgeführt wurde. Der Hämoglobinabfall war vergleichbar (0,8 ± 0,6 vs. 0,4 ± 0,2 g/dL, P = 0,621), und in keiner Gruppe waren Transfusionen erforderlich.
Komplikationen
Die Gesamtkomplikationsraten waren ähnlich (16,5% vs. 22,3%, P = 0,242), überwiegend Clavien-Grad I–II:
- MPCNL: Fieber >38°C (4,1%), perirenale Hämatome (0,8%), DJ-Stent-Fehlpositionierung (1,7%).
- RPLU: Urinleckage (5,8%), Fieber (0,7%), DJ-Stent-Fehlpositionierung (5,8%).
Schwere Komplikationen (Grad III) umfassten Harnleiterstrikturen (MPCNL: 3,3% vs. RPLU: 0,7%), die laparoskopisch behandelt wurden. Es traten keine Grad IV/V-Ereignisse auf.
Langzeit-Nachbeobachtung
Über 12–46 Monate blieben die Harnleiterstrikturraten niedrig (MPCNL: 3,3% vs. RPLU: 0,7%), was auf dauerhafte Ergebnisse hinweist. Das geringere Strikturrisiko bei RPLU könnte auf die Vermeidung von thermischen Verletzungen (Holmium-Laser bei MPCNL vs. kalte Inzision bei RPLU) zurückzuführen sein.
Klinische Implikationen und Diskussion
MPCNL und RPLU sind gleichermaßen wirksam bei großen impaktierten proximalen Steinen, mit Erfolgsraten von über 94%. MPCNL bietet Vorteile in Bezug auf Operationsgeschwindigkeit, verkürzten Krankenhausaufenthalt und schnellere Erholung, was auf kleinere Inzisionen und die Vermeidung von Harnleiter-Nähten zurückzuführen ist. Umgekehrt minimiert der retroperitoneale Ansatz von RPLU Druckanstiege im Becken, was möglicherweise das Infektionsrisiko verringert, obwohl diese Studie keine signifikanten Unterschiede in fieberhaften Episoden feststellte.
Nachteile von MPCNL umfassen technische Herausforderungen bei verzerrten Harnleitern und Risiken durch laserbedingte thermische Verletzungen. RPLU, obwohl es eine Nierenpunktion vermeidet, erfordert fortgeschrittene laparoskopische Fähigkeiten und hat längere Operationszeiten aufgrund der Harnleiterrekonstruktion. DJ-Stent-Fehlpositionierungen traten häufiger nach RPLU auf (5,8% vs. 1,7%), was sekundäre Eingriffe erforderlich machte.
Schlussfolgerung
Für impaktierte proximale Harnleitersteine >15 mm erzielen MPCNL und RPLU vergleichbare Steinbefreiungs- und Sicherheitsraten. MPCNL ist für eine schnelle Erholung und minimale Invasivität vorzuziehen, während RPLU bei Fällen mit komplexer Anatomie oder Infektionsrisiken geeignet ist. Die Auswahl der Methode sollte sich nach der Expertise des Chirurgen und patientenspezifischen Faktoren richten.
doi.org/10.1097/CM9.0000000000001417