Vergleichbare Prognose bei unterschiedlichem neonatalem Histidin-Tryptophan-Ketoglutarat-Dosismanagement
Einleitung
Neonatale Herzchirurgie stellt aufgrund der physiologischen Unreife der Organsysteme besondere Anforderungen, insbesondere hinsichtlich optimierter Myokardprotektionsstrategien. Die Histidin-Tryptophan-Ketoglutarat (HTK)-Lösung, entwickelt von Bretschneider in den 1970er-Jahren, wird weltweit als Kardioplegikum eingesetzt. Während für Erwachsene und Kinder eine Einmalperfusion von 40–60 ml/kg HTK etabliert ist, fehlen neonatalspezifische Leitlinien. Bei Neugeborenen erfordert die Balance von Dosierung, Perfusionsdruck und -dauer besondere Sorgfalt, um Hämodilution oder Elektrolytentgleisungen zu vermeiden. Diese Studie evaluiert die Sicherheit und Wirksamkeit einer Hochdosis-HTK (>60 ml/kg) versus Standarddosis (40–60 ml/kg) bei neonataler Herzchirurgie mit Fokus auf Kurzzeitoutcomes und Myokardprotektion.
Methoden
Studiendesign und Population
Retrospektive Analyse von 146 Neugeborenen (≤28 Tage), die zwischen 2012 und 2018 am Fuwai Hospital (Peking, China) einer on-pump Herzoperation unterzogen wurden. Die Patienten wurden in Standarddosis (SD, n = 63) und Hochdosis (HD, n = 83) stratifiziert. Ausschlusskriterien umfassten Nicht-HTK-Kardioplegie, Reoperationen, Herztransplantationen, präexistierende Nieren-/Leberfunktionsstörungen oder unvollständige Daten. Propensity-Score-Matching (PSM) adjustierte für Baseline-Unterschiede, sodass 44 gepaarte Fälle analysiert wurden.
Chirurgische und Perfusionsprotokolle
Anästhesie und kardiopulmonaler Bypass (CPB) folgten Standardprotokollen. HTK (4°C) wurde als Einmalbolus in die Aortenwurzel appliziert: SD-Gruppe 40–60 ml/kg, HD-Gruppe >60 ml/kg. Der Perfusionsdruck wurde initial bei 80–100 mmHg gehalten, nach Herzstillstand auf 40–60 mmHg reduziert. Modifizierte Ultrafiltration post-CPB sicherte einen Hämatokrit >35 % und einen kolloidosmotischen Druck von 15–18 mmHg.
Outcomes und statistische Analyse
Primäre Endpunkte umfassten perioperative Herzfunktion (Ejektionsfraktion, Enzymfreisetzung), Komplikationen und Erholungsparameter (Beatnungsdauer, ICU-Verweildauer). Sekundäre Endpunkte waren Blutproduktverbrauch, Elektrolythaushalt und echokardiographische Verlaufskontrollen (1 Monat, 3–6 Monate, 1 Jahr). Kontinuierliche Variablen wurden mittels t-Test oder Mann-Whitney-U-Test verglichen, kategorische Variablen mittels Chi-Quadrat- oder Fisher-Exakt-Test.
Ergebnisse
Baseline-Charakteristika und CPB-Parameter
Prä-PSM wog die SD-Gruppe mehr (3,7 ± 0,4 vs. 3,4 ± 0,4 kg, p < 0,0001), hatte kürzere CPB-Zeiten (123,5 [108–136] vs. 132,5 [114,8–152,5] min, p = 0,034) und kürzere Aortenklemmzeiten (82,9 ± 27,1 vs. 95,5 ± 26,0 min, p = 0,005). Post-PSM waren die Gruppen hinsichtlich Demographie, CPB-Dauer und RACHS-1-Scores vergleichbar.
Myokardprotektion und kardiale Outcomes
Keine signifikanten Unterschiede zeigten sich bei postoperativen Herzenzymen (Kreatinkinase [CK], CK-MB, Laktatdehydrogenase) oder Komplikationen (verzögerter Sternumverschluss, Arrhythmien, Low-Output-Syndrom). Linksventrikuläre Ejektionsfraktion (LVEF) und enddiastolischer Durchmesser (LVEDD) waren präoperativ und bei Entlassung vergleichbar. In der Verlaufsechokardiographie waren LVEF und LVEDD bis auf einen transient erhöhten LVEDD in der HD-Gruppe nach 1 Monat (20,0 ± 2,8 vs. 21,5 ± 3,8 mm, p = 0,041) ähnlich.
Perioperative Blutgas- und Elektrolytprofile
Natrium-, Kalium-, Kalzium- und Hämatokritspiegel blieben stabil (Abbildung 2). Glukose während Rewarming war prä-PSM in der SD-Gruppe höher (178,7 ± 49,5 vs. 153,0 ± 44,6 mg/dl, p = 0,030), post-PSM jedoch ohne Unterschiede. Magnesium bei ICU-Aufnahme war in der SD-Gruppe marginal niedriger (0,7 ± 0,1 vs. 0,8 ± 0,2 mmol/l, p = 0,015), jedoch im physiologischen Bereich.
Blutproduktverbrauch
Intraoperativer Thrombozytenverbrauch war prä-PSM in der SD-Gruppe höher (56,6 ± 107,1 vs. 26,8 ± 25,4 ml, p = 0,034), post-PSM zeigten sich keine Unterschiede bei Erythrozyten-, FFP- oder Thrombozytengaben.
Erholung und extrakardiale Komplikationen
Beatnungsdauer (Median 51 vs. 48 h), ICU-Verweildauer (5,9 vs. 4,9 Tage) und Krankenhausaufenthalt (14 vs. 13 Tage) waren vergleichbar. Pneumothorax, Hydrothorax, Infektionen und Mortalität (4,5 % vs. 4,5 %) unterschieden sich nicht signifikant.
Diskussion
Die Studie zeigt, dass HTK-Hochdosis (>60 ml/kg) bei Neugeborenen eine äquivalente Myokardprotektion und klinische Outcomes wie die Standarddosierung bietet. Die Übereinstimmung mit Erwachsenen- und pädiatrischen Daten unterstreicht die Sicherheit von HTK.
Mechanismen der Myokardprotektion
Der Histidin-Puffer mildert Azidose während Ischämie, niedrige Natrium-/Kalziumkonzentrationen reduzieren zelluläres Ödem und Kalziumüberladung. Die Einmalapplikation vereinfacht neonatale Eingriffe. Trotz höherer Volumina traten keine Hämodilutionskomplikationen auf, vermutlich durch Ultrafiltration und Koronarsinusdrainage.
Elektrolyt- und Stoffwechselaspekte
Bedenken hinsichtlich HTK-induzierter Hyponatriämie bestätigten sich nicht. Glukoseschwankungen reflektierten wahrscheinlich Stressreaktionen. Magnesiumunterschiede waren klinisch irrelevant.
Klinische Implikationen
Die Ergebnisse unterstützen eine flexible HTK-Dosierung, insbesondere bei komplexen Anatomien oder langer Klemmzeit. Neugeborene mit niedrigem Gewicht könnten von höheren Dosen profitieren.
Limitationen und Ausblick
Retrospektives Design und Single-Center-Daten limitieren die Generalisierbarkeit. Multizentrische randomisierte Studien und Langzeitneuromonitoring sind erforderlich.
Schlussfolgerung
HTK-Hochdosis (>60 ml/kg) ist sicher und effektiv in der neonatalen Myokardprotektion. Die Studie liefert wesentliche Evidenz zur Standardisierung neonataler Kardioplegieprotokolle unter Betonung von Perfusionsdruck und -volumen.
doi.org/10.1097/CM9.0000000000001643