Wiederholte Anwendung des Midurethralen Bandes bei der Behandlung von rezidivierender oder persistierender Belastungsinkontinenz
Belastungsinkontinenz (Stressharninkontinenz, SUI) ist eine weitverbreitete Erkrankung, die durch unwillkürlichen Urinverlust bei körperlicher Anstrengung, Husten oder Niesen gekennzeichnet ist. Die Internationale Kontinenzgesellschaft definiert SUI als die Beschwerde über unwillkürlichen Urinverlust bei Belastung, Anstrengung, Niesen oder Husten. Die Prävalenz der SUI variiert je nach Altersgruppe und wird insgesamt auf 48 % geschätzt, wobei die Spanne zwischen 29 % und 75 % liegt. Der midurethrale Bandeingriff (MUS) gilt als Goldstandard in der chirurgischen Behandlung der SUI, mit Langzeit-Heilungsraten von 76,9 % bis 90,0 %. Trotz der hohen Erfolgsrate erleben etwa 20 % der Patientinnen nach einem MUS-Eingriff persistierende oder rezidivierende SUI, die eine weitere Behandlung erfordern.
Persistierende SUI wird definiert als frühzeitiger Urinverlust aufgrund eines durch Stressereignisse ausgelösten intraabdominalen Druckanstiegs innerhalb von sechs Wochen nach dem initialen MUS. Rezidivierende SUI hingegen bezeichnet einen später auftretenden Urinverlust, der mehr als sechs Wochen nach dem Eingriff auftritt. Frühere Studien legen nahe, dass wiederholte MUS-Eingriffe ähnliche Ergebnisse wie die Erstoperationen erzielen können. Allerdings fehlen entsprechende Untersuchungen in der chinesischen Bevölkerung. Diese retrospektive Studie zielt darauf ab, die Wirksamkeit wiederholter MUS-Eingriffe anhand des Ausmaßes der Verbesserung des Urinverlusts zu bewerten und die Sicherheit des Verfahrens anhand der Rate intra- und postoperativer Komplikationen zu beurteilen.
Die Studie wurde an der urologischen Abteilung des Peking University People’s Hospital in Peking, China, durchgeführt und umfasste Patientinnen, die zwischen Januar 2010 und Januar 2017 einen wiederholten MUS-Eingriff erhielten. Ausgeschlossen wurden Patientinnen mit gleichzeitiger Dranginkontinenz oder Beckenbodenprolaps sowie solche, die nicht nachbeobachtet werden konnten. Insgesamt wurden 17 Patientinnen eingeschlossen. Die präoperative Bewertung umfasste eine detaillierte Anamnese, körperliche Untersuchung, ein Miktionstagebuch über zwei bis drei Tage, Urinanalyse, Urinkultur sowie mehrkanalige urodynamische Untersuchungen, einschließlich Uroflowmetrie, Messung des postmiktionalen Restharns, Füllungs- und Entleerungszystometrie sowie die Bestimmung des abdominalen Leckpunktdrucks (ALPP).
Die wiederholten MUS-Eingriffe wurden unter Spinalanästhesie von demselben erfahrenen Chirurgen durchgeführt. In 14 Fällen wurde ein spannungsfreies vaginales Band (TVT) und in drei Fällen ein transobturatorisches Band (TOT) eingesetzt. Die Patientinnen wurden am Tag nach dem Eingriff entlassen, sofern keine Komplikationen wie Harnverhalt, unerträgliche Schmerzen im Oberschenkelbereich oder andere unerwünschte Ereignisse vorlagen. Die Nachbeobachtungszeit betrug 12 bis 80 Monate. Die subjektive Heilung wurde definiert als das Fehlen von unwillkürlichem Urinverlust unter Belastung, gemeldet durch die Patientinnen. Eine Verbesserung wurde als signifikante Reduktion des Urinverlusts gewertet; alle anderen Ergebnisse galten als Therapieversagen.
Die klinischen Merkmale, Ergebnisse und Komplikationen sind in Tabelle 1 dargestellt. Bei den Erstoperationen handelte es sich in 14 Fällen um TOT und in drei Fällen um TVT. Bei den Wiederholungseingriffen wurden 14 TVT- und drei TOT-Verfahren durchgeführt. Intraoperativ traten keine signifikanten Blutungen oder Blasenperforationen auf, und alle 17 Patientinnen konnten nach Entfernung des Blasenkatheters spontan urinieren. Nach einer durchschnittlichen Nachbeobachtungszeit von 37,9 Monaten (Spanne 12–80 Monate) wurde bei 10 von 17 Patientinnen eine Heilung erreicht, bei zwei eine Verbesserung und bei fünf ein Therapieversagen. Zwei Patientinnen entwickelten eine de-novo-Drangsymptomatik. Vaginale Erosionen, wiederkehrende Harnwegsinfekte oder prolongierter Harnverhalt traten nicht auf.
Der MUS-Eingriff wurde entwickelt, um die Midurethra zu stützen und die Hypermobilität gemäß der von DeLancey beschriebenen „Hängemattenhypothese“ zu reduzieren. Das Verfahren weist eine hohe Langzeit-Heilungsrate auf und gilt als Erstlinientherapie der SUI bei Frauen. Dennoch bleibt bei etwa 20 % der Patientinnen nach initialem MUS eine Inkontinenz bestehen. Als Gründe für das Versagen des MUS werden eine unzureichende Fixierung des Bandes sowie der zugrunde liegende Pathomechanismus der Inkontinenz diskutiert. In dieser Studie wurde bei einer Patientin das initiale Band aufgrund extremer Miktiionsschwierigkeiten durch zu hohe Bandspannung eine Woche postoperativ durchtrennt, was zum SUI-Rezidiv führte.
Studien zeigen, dass Patientinnen mit intrinsischer Sphinkterdefizienz (ISD) ein höheres Risiko für Therapieversagen haben. Bei elf Patientinnen mit detaillierten urodynamischen Daten lagen sechs Fälle von SUI Typ III (ISD, ALPP ≤60 cmH₂O) und zwei Fälle von Typ II (60 cmH₂O < ALPP ≤90 cmH₂O) vor. Somit könnte ISD ein Risikofaktor für das MUS-Versagen sein.
Therapeutische Optionen bei rezidivierender oder persistierender SUI umfassen periurethrale Bulking-Agenten, Bandnachjustierung, wiederholten MUS (ggf. mit Netzentfernung), Burch-Kolposuspension oder künstlichen Harnröhrensphinkter. Aktuelle Evidenz unterstützt die Wiederholung des MUS als machbare und erfolgreiche Option. Präoperative urodynamische Untersuchungen sind entscheidend, um den SUI-Subtyp zu bestimmen. Bei ISD zeigt TVT eine höhere Heilungsrate als TOT, möglicherweise aufgrund der „U“-förmigen Bandlage, die eine stärkere Unterstützung der Midurethra bietet.
In dieser Studie profitierten etwa 70 % der Patientinnen von einem wiederholten MUS. Im Vergleich zur initialen MUS-Heilungsrate war die Erfolgsrate des Wiederholungseingriffs geringer, jedoch bedarf die statistische Signifikanz dieser Differenz aufgrund der kleinen Fallzahl weiterer Untersuchungen.
Zusammenfassend stellt die SUI bei Frauen ein global verbreitetes Problem dar, und MUS-Eingriffe gelten als Goldstandard. Trotz hoher Heilungsraten kann bei einem kleinen Anteil der Patientinnen ein Wiederholungseingriff erforderlich sein. Dieser bietet bei geringer Komplikationsrate zufriedenstellende Ergebnisse.
doi.org/10.1097/CM9.0000000000000635