Zusammenhang zwischen systemischer Behandlung der Psoriasis und kardiovaskulärem Risiko
Die Psoriasis, eine chronisch-entzündliche Erkrankung, von der etwa 2 % der Weltbevölkerung betroffen sind, ist durch dysregulierte Interaktionen zwischen angeborenem und adaptivem Immunsystem gekennzeichnet. Neben den dermatologischen Manifestationen wird die Psoriasis zunehmend als systemische Erkrankung mit erhöhtem kardiovaskulärem Risiko anerkannt. Patienten mit Psoriasis weisen eine höhere Inzidenz kardiovaskulärer Erkrankungen (KVE) auf, die die Hauptursache für Morbidität und Mortalität in dieser Population darstellen. Der systemische Entzündungszustand bei Psoriasis fördert endotheliale Dysfunktion, Atherosklerose und metabolische Störungen, die zu kardiovaskulären Komplikationen beitragen. Dieser Artikel untersucht die Auswirkungen systemischer Psoriasis-Therapien auf das kardiovaskuläre Risiko, mit Fokus auf major adverse cardiovascular events (MACE), atherosklerotische Last und kardiovaskuläre Risikofaktoren.
Systemische Psoriasis-Therapien und Major Adverse Cardiovascular Events (MACE)
Die Psoriasis ist ein unabhängiger Risikofaktor für KVE, wobei Schweregrad und Krankheitsdauer mit einem erhöhten MACE-Risiko korrelieren – einem kombinierten Endpunkt aus Myokardinfarkt (MI), Schlaganfall oder kardiovaskulärem Tod. Während leichte Psoriasis ein relativ geringes kardiovaskuläres Risiko aufweist, erhöht eine mittelschwere bis schwere Erkrankung dieses signifikant. Die langfristigen kardiovaskulären Auswirkungen systemischer Psoriasis-Therapien bleiben ein kritischer Forschungsgegenstand.
TNF-α-Inhibitoren und Methotrexat (MTX)
TNF-α-Inhibitoren und MTX zeigen die robustesten Belege für kardioprotektive Effekte. TNF-α-Inhibitoren reduzieren Entzündungsmediatoren wie IL-6, CCL20 und CXCL10, die sowohl an der Psoriasis als auch an der KVE-Pathogenese beteiligt sind. Studien deuten darauf hin, dass TNF-α-Inhibitoren das MACE-Risiko senken, insbesondere bei Therapieansprechen, möglicherweise durch gedämpfte systemische Entzündung. MTX, ein konventionelles Immunsuppressivum, zeigt ebenfalls kardiovaskuläre Vorteile, wobei sein Mechanismus sich von Biologika unterscheiden könnte. Vergleichende Studien zwischen TNF-α-Inhibitoren und MTX liefern widersprüchliche Ergebnisse: Zwei Studien favorisieren TNF-α-Inhibitoren aufgrund überlegener Kardioprotektion, während andere äquivalente Effekte berichten.
IL-12/23- und IL-17-Inhibitoren
Ustekinumab, ein IL-12/23-Inhibitor, rief zunächst Bedenken hervor, da frühe Studien ein erhöhtes MACE-Risiko signalisierten. Langzeitstudien fanden jedoch kein erhöhtes Risiko, einige deuten sogar auf potenzielle kardiovaskuläre Vorteile hin. Im Gegensatz dazu wurde Briakinumab, ein weiterer IL-12/23-Inhibitor, 2011 nach fünf Studien mit erhöhten MACE-Raten vom Markt genommen. IL-17-Inhibitoren (Secukinumab, Ixekizumab) und IL-23-Inhibitoren (Guselkumab, Tildrakizumab, Risankizumab) zeigen neutrale oder günstige kardiovaskuläre Profile. Präklinsische Modelle legen nahe, dass IL-17-Inhibition die endotheliale Funktion verbessert, zirkulierende Neutrophile reduziert und die Thromboseclotting-Zeit verlängert – Hinweise auf mögliche kardioprotektive Mechanismen.
Janus-Kinase(JAK)-Inhibitoren
Tofacitinib, ein JAK-Inhibitor, ist mit einer niedrigen MACE-Inzidenz bei Psoriasis-Patienten assoziiert. Seine kardioprotektiven Effekte könnten auf reduzierte oxidierte LDL-vermittelte Zytotoxizität und verbesserte endotheliale Viabilität zurückgehen. Tofacitinib moduliert zudem kardiovaskuläre Risikofaktoren wie Lipidprofile, ohne atherogene Verhältnisse (Gesamtcholesterin:HDL, LDL:HDL) zu verändern.
Cyclosporin A (CsA) und Acitretin
CsA, ein Calcineurin-Inhibitor, verschlimmert das kardiovaskuläre Risiko durch induzierte Hypertonie, Dyslipidämie und myokardialen oxidativen Stress. Acitretin, ein Retinoid, hat keinen signifikanten Einfluss auf MACE, trägt aber zur Dyslipidämie bei, was das kardiovaskuläre Risikomanagement erschwert.
Einfluss systemischer Therapien auf die atherosklerotische Last
Die Psoriasis beschleunigt Atherosklerose durch chronische Entzündung, endotheliale Dysfunktion und vaskulärem Remodeling. Systemische Therapien beeinflussen die arterielle Plaque-Last und vaskuläre Entzündung unterschiedlich.
Koronare und karotidale Arterienerkrankungen
Biologika, einschließlich TNF-α- und IL-17/IL-23-Inhibitoren, reduzieren die nicht-kalzifizierte koronare Plaque-Last – ein Prädiktor für akute Koronarereignisse. TNF-α-Inhibitoren zeigen duale Effekte auf die Karotis-Intima-Media-Dicke (IMT): Sie verringern die IMT bei Patienten ohne kalzifizierte Plaques, können aber bei bestehender Atherosklerose arterielles Remodeling fördern. Tofacitinib reduziert die IMT konsistent, während IL-17/IL-23-Inhibitoren in den meisten Studien neutrale Effekte zeigen. Eine Studie berichtete über IMT-Reduktion unter Ustekinumab und MTX, was darauf hindeutet, dass gezielte Hemmung spezifischer Entzündungswege die vaskuläre Gesundheit verbessern könnte.
Bildgebung vaskulärer Entzündung
Die 18F-Fluorodesoxyglukose-Positronenemissionstomographie-Computertomographie (18F-FDG-PET/CT) zeigt, dass Biologika die vaskuläre Entzündung, gemessen am Fettattenuationsindex (FAI), reduzieren. Dieser Effekt ist bei TNF-α-, IL-12/23- und IL-17-Inhibitoren konsistent. Ustekinumab verringert signifikant systemische und vaskuläre Entzündung im 18F-FDG-PET/CT, während andere Studien keine Veränderungen unter TNF-α-Inhibitoren oder Secukinumab fanden. Diese Diskrepanzen könnten auf Unterschiede in Patientenkohorten, Therapiedauern oder Bildgebungsprotokollen zurückgehen.
Modulation kardiovaskulärer Risikofaktoren
Systemische Psoriasis-Therapien beeinflussen kardiovaskuläre Risikofaktoren wie Adipositas, Diabetes, Dyslipidämie, Hypertonie und systemische Entzündung unterschiedlich.
Adipositas und metabolisches Syndrom
Adipositas verschlimmert den Psoriasis-Schweregrad und mindert das Therapieansprechen. TNF-α-Inhibitoren sind mit Gewichtszunahme und erhöhtem BMI assoziiert, während IL-12/23-Inhibitoren, IL-17-Inhibitoren und Apremilast Gewichtsverlust fördern. Gleichzeitige MTX-Anwendung mildert TNF-α-Inhibitor-induzierte Gewichtszunahme, was die Bedeutung von Kombinationstherapien bei adipösen Patienten unterstreicht.
Diabetes mellitus
Psoriasis-Patienten zeigen höhere Raten an Insulinresistenz und Hyperglykämie. Apremilast verbessert den Glukosestoffwechsel, während CsA das Diabetesrisiko erhöht. TNF-α-Inhibitoren und Ustekinumab steigern die Insulinsensitivität, jedoch bleiben ihre Effekte auf HbA1c und Nüchternglukose inkonsistent. Bemerkenswerterweise kann die gleichzeitige Anwendung von TNF-α-Inhibitoren mit Sulfonylharnstoffen oder Insulin Hypoglykämien auslösen, was eine sorgfältige Glukoseüberwachung erfordert.
Dyslipidämie
CsA und Acitretin verschlechtern die Dyslipidämie durch Erhöhung von Gesamtcholesterin, LDL und Triglyzeriden. TNF-α-Inhibitoren haben gemischte Effekte auf Lipidprofile, während IL-17/IL-23-Inhibitoren und MTX neutrale Einflüsse zeigen. Tofacitinib erhöht dosisabhängig Gesamtcholesterin, LDL und HDL, hält aber stabile atherogene Verhältnisse aufrecht, was auf einen neutralen Nettoeffekt hinweist.
Hypertonie
CsA erhöht dosisabhängig den Blutdruck, was das Risiko für Schlaganfall, MI und Herzinsuffizienz steigert. Andere systemische Therapien, einschließlich Biologika und JAK-Inhibitoren, zeigen keine signifikanten Auswirkungen auf den Blutdruck. CsA-induzierte Hypertonie ist nach Absetzen reversibel, was den Bedarf an Alternativtherapien bei hypertensiven Patienten unterstreicht.
Systemische Entzündung und C-reaktives Protein (CRP)
Erhöhtes CRP, ein Marker für systemische Entzündung und kardiovaskuläres Risiko, wird durch TNF-α-Inhibitoren, Ustekinumab, Ixekizumab und Tofacitinib gesenkt. Secukinumab reduziert CRP nicht, und höhere Ausgangs-CRP-Werte korrelieren mit verminderter Wirksamkeit von Etanercept und Ustekinumab, nicht jedoch von Secukinumab. Dies legt nahe, dass CRP als prädiktiver Biomarker für das Ansprechen auf bestimmte Therapien dienen könnte.
Klinische Implikationen und therapeutische Überlegungen
Die Auswahl systemischer Psoriasis-Therapien muss individuelle kardiovaskuläre Risikoprofile berücksichtigen. Wichtige Empfehlungen umfassen:
- Hohes MACE-Risiko oder bestehende Atherosklerose: Priorisierung von TNF-α-Inhibitoren oder MTX, die die stärkste Evidenz für MACE-Reduktion aufweisen. IL-17/IL-23-Inhibitoren sind geeignete Alternativen, insbesondere bei Patienten mit koronarer Mikrozirkulationsstörung.
- Dyslipidämie: Vermeidung von CsA und Acitretin; Einsatz von IL-17/IL-23-Inhibitoren oder Apremilast.
- Hypertonie: Kontraindikation für CsA; Präferenz für Biologika oder JAK-Inhibitoren.
- Adipositas: Einsatz von IL-12/23-Inhibitoren, IL-17-Inhibitoren oder Apremilast zur Vermeidung von TNF-α-Inhibitor-assoziierter Gewichtszunahme.
- Diabetes: Vorsichtige Anwendung von Apremilast oder TNF-α-Inhibitoren aufgrund Hypoglykämierisiko.
Fazit
Systemische Psoriasis-Therapien zeigen heterogene Effekte auf das kardiovaskuläre Risiko, was personalisierte Behandlungsstrategien erforderlich macht. TNF-α-Inhibitoren und MTX bleiben Standardtherapien bei Hochrisikopatienten, während IL-17/IL-23-Inhibitoren vielversprechende Alternativen mit günstigen metabolischen Profilen bieten. Weiterführende Forschung ist notwendig, um Langzeitoutcomes zu klären und Therapiealgorithmen für diese vulnerable Population zu optimieren.
doi.org/10.1097/CM9.0000000000001249