Fortschritte in der Prävention und Behandlung von durch Krebstherapie induzierten Myokardschäden
Einleitung Die rasche Entwicklung onkologischer Therapiemethoden, einschließlich Chirurgie, Strahlentherapie, Chemotherapie, zielgerichteter Therapie, endokriner Therapie und Immuntherapie, hat die Lebenserwartung von Krebspatienten erheblich verlängert. Diese Therapiemethoden können jedoch direkte oder indirekte Nebenwirkungen auf das kardiovaskuläre System haben und zu verschiedenen Arten von kardiovaskulären Komplikationen führen. Die Etablierung und Entwicklung der Kardio-Onkologie zielt darauf ab, die Mortalität durch kardiovaskuläre Erkrankungen, die durch die Krebstherapie verursacht werden, zu reduzieren und gleichzeitig die Vorteile der Krebstherapie selbst zu maximieren. Dieser Artikel gibt einen umfassenden Überblick über die Fortschritte in der Prävention und Behandlung von durch Krebstherapie induzierten Myokardschäden, mit einem besonderen Fokus auf Brustkrebs aufgrund seiner einzigartigen Beziehung zu kardiovaskulären Erkrankungen.
Maligne Tumore und kardiovaskuläre Erkrankungen Maligne Tumore und kardiovaskuläre Erkrankungen sind die beiden häufigsten Todesursachen weltweit. Eine retrospektive Studie über das Spektrum der Todesursachen bei älteren stationären Patienten in den letzten zehn Jahren zeigt einen raschen Anstieg der Zahl der Patienten mit malignen Tumoren und Hypertonie. Refraktäre Hypertonie kann durch Mechanismen wie Zielorganschäden und die Förderung von Atherosklerose zu kardiovaskulären und zerebrovaskulären Erkrankungen führen. Die Beziehung zwischen malignen Tumoren und kardiovaskulären Erkrankungen ist vielschichtig und komplex, mit vielen gemeinsamen Risikofaktoren, darunter Diabetes mellitus, Adipositas, Hyperlipidämie, genetische Mutationen, chronische Entzündungen, oxidativer Stress, Rauchen, ungesunde Ernährung und Bewegungsmangel.
Brustkrebs, der häufigste maligne Tumor bei Frauen, teilt viele Risikofaktoren mit kardiovaskulären Erkrankungen. Die anatomische Nähe zwischen der Brust und dem Herzen erschwert die kardiovaskulären Auswirkungen der Brustkrebstherapie. Kardiovaskuläre Erkrankungen, die durch die Krebstherapie induziert werden, umfassen die Verschlechterung bereits bestehender herzbezogener Erkrankungen, das Auftreten potenzieller herzbezogener Erkrankungen bei Hochrisikopatienten und Herzerkrankungen, die durch direkte Schäden an der Struktur und Funktion des Herzens verursacht werden.
Strahlentherapie-induzierte Kardiotoxizität Die Strahlentherapie ist eine gängige Therapiemethode für maligne Tumore im Brustbereich, wie Brustkrebs und Speiseröhrenkrebs. Hohe Strahlendosen können jedoch Kardiotoxizität verursachen. Die Strahlendosis auf das Herz hängt von Faktoren wie der radiologischen Technik, der Lateralität, der Strahlenenergie und der Gesamtdosis ab, die für die Strahlentherapie verwendet werden. Strahlungsinduzierte Herzerkrankungen umfassen eine Reihe von kardiovaskulären Komplikationen, von subklinischen mikroskopischen Veränderungen bis hin zu symptomatischen Herzerkrankungen wie Leitungsstörungen, koronare Herzkrankheit, Myokarditis, Perikarditis, Perikarderguss, Herzklappenschäden und Endokardschäden.
Bei Patienten mit linksseitigem Brustkrebs ist die durchschnittliche Strahlendosis, die das Herz erhält, signifikant höher als bei Patienten mit rechtsseitigem Brustkrebs. Echokardiographie-Ergebnisse zeigen signifikante Unterschiede in der linksventrikulären Ejektionsfraktion (LVEF) vor und nach einem Jahr Strahlentherapie nur bei Patienten mit linksseitigem Brustkrebs. Die Multi-Feld-Intensitätsmodulierte Strahlentherapie (IMRT) gilt als der am besten geeignete Ansatz für Patienten mit linksseitigem Brustkrebs nach Mastektomie, während die volumetrisch modulierte Arc-Therapie bestimmte dosimetrische Vorteile gegenüber festen IMRT-Plänen für Patienten bietet, die eine Bestrahlung nach brusterhaltender Operation erhalten.
Chemotherapie-induzierte Kardiotoxizität Die Chemotherapie-induzierte Kardiotoxizität wird in Typ I und Typ II unterteilt. Typ I-Kardiotoxizität, die hauptsächlich durch Anthrazykline verursacht wird, führt zu permanenten und irreversiblen Schäden am Myokard. Diese Art der Kardiotoxizität ist dosisabhängig und kann langfristig zu einer progressiven Herzfunktionsstörung führen. Typ II-Kardiotoxizität, die hauptsächlich durch molekular-zielgerichtete Therapeutika induziert wird, ist reversibel und nicht dosisabhängig. Häufige Risikofaktoren für Chemotherapie-induzierte Kardiotoxizität sind die Dosis und Verabreichungshäufigkeit der Chemotherapeutika, das Alter des Patienten, das weibliche Geschlecht, Hypertonie oder andere Komplikationen, bereits bestehende kardiovaskuläre Erkrankungen und die Strahlendosis.
Anthrazykline, wie Doxorubicin und Epirubicin, gehören nach wie vor zu den am häufigsten verwendeten Antitumormitteln. Die Kardiotoxizität von Anthrazyklinen kann als akut oder chronisch klassifiziert werden. Akute Kardiotoxizität tritt normalerweise während oder kurz nach Beginn der Behandlung auf und kann sich als selbstlimitierende und vorübergehende unspezifische EKG-Veränderungen, Arrhythmien, erhöhte Myokardenzyme oder vorübergehende linksventrikuläre Dysfunktion manifestieren. Chronische Kardiotoxizität führt oft zu Herzinsuffizienz, die durch einen progressiven Rückgang der LV-Systolik verursacht wird und sich zu einer irreversiblen dilatativen Kardiomyopathie entwickeln kann.
Zielgerichtete Therapie, insbesondere HER2-Inhibitoren wie Trastuzumab, hat in der Brustkrebsbehandlung an Bedeutung gewonnen. Diese Medikamente können jedoch auch die normalen Schutzmechanismen der Myokardzellen beeinträchtigen und zu Myokardschäden oder anderen kardiovaskulären Erkrankungen führen. Die Kardiotoxizität von zielgerichteten Medikamenten ist im Allgemeinen reversibel, aber Faktoren wie Geschlecht, Alter, Anthrazyklin-Einsatz, bereits bestehende koronare Herzkrankheit, Vorhofflimmern, Nierenversagen und kardiovaskuläre Risikofaktoren können die Entwicklung von Herzinsuffizienz beeinflussen.
Überwachung der Kardiotoxizität Die Überwachung der Kardiotoxizität während der Krebstherapie ist entscheidend für die frühzeitige Identifizierung von Herzstörungen und rechtzeitige Intervention. Die wichtigsten Methoden zur Überwachung der Kardiotoxizität umfassen Elektrokardiogramm, kardiale Biomarker, Echokardiographie, radioaktive Nuklid-Myokardbildgebung, Angiographie, kardiale Magnetresonanztomographie und endomyokardiale Biopsie. Die häufigsten klinischen Manifestationen der Kardiotoxizität sind Herzfunktionsstörungen und Herzinsuffizienz, die durch einen Anstieg der Troponin- oder natriuretischen Peptidspiegel oder eine Abnahme der LVEF um mehr als 10%, die unter die untere Grenze des Normalwerts fällt, identifiziert werden können.
Die Echokardiographie ist die bevorzugte Methode zur Überwachung der Herzfunktion aufgrund ihrer nicht-invasiven Natur, einfachen Handhabung und Genauigkeit. Konventionelle Ultraschallindizes, wie zweidimensionale LVEF, LV-Verkürzungsfraktion und Gewebe-Doppler-Bildgebung, haben jedoch eine geringe Sensitivität bei der Erkennung früher Herzschäden bei Tumorpatienten. Neue Technologien, wie die Speckle-Tracking-Bildgebung (STI), wurden entwickelt, um diese Einschränkungen zu überwinden. STI kann subklinische strukturelle und funktionelle Veränderungen des Herzens, die mit der Antikrebstherapie zusammenhängen, in den frühen Stadien der Therapie empfindlicher und genauer erkennen. STI ist winkelunabhängig und kann eine quantitative Bewertung der Myokardverschiebung, Dehnungsrate, Rotationswinkel und Geschwindigkeit bieten, was eine umfassende Bewertung der Gesamt-, Systolik- und Diastolikfunktion jedes Myokardsegments ermöglicht.
Medikamentöse Therapie und Prävention Die Prävention und Behandlung von tumorassoziierten kardiovaskulären Erkrankungen sind noch Bereiche aktiver Forschung. Derzeit werden Angiotensin-Converting-Enzym-Inhibitoren (ACEIs) und Beta-Rezeptor-Blocker als wirksame Therapien zur Prävention oder Behandlung von krebstherapiebedingter Herzfunktionsstörung anerkannt. Enalapril und Carvedilol haben signifikante Vorteile bei der Reduzierung von Herzschäden bei Brustkrebspatienten nach Anthrazyklin-Chemotherapie gezeigt, verbessern die kardiale Remodellierung und steigern die myokardiale Systolik- und Diastolikfunktion.
Carvedilol hat neben seiner adrenergen Rezeptorblockade auch antioxidative Effekte, was es zu einem idealen Medikament zur Prävention von Chemotherapie-induzierter Myokardfunktionsstörung macht. Andere Medikamente wie Trimetazidin, Candesartan, Acetylcystein, Vitamine, Erythropoetin, Endothelin-1-Rezeptorantagonisten und lipidsenkende Medikamente können ebenfalls Vorteile für das kardiovaskuläre System von Tumorpatienten bieten. Statine und ACEIs haben gezeigt, dass sie Myokardschäden in Tiermodellen der Strahlenherzkrankheit reduzieren können, während langkettige Omega-3-Fettsäuren das Herz schützen können, indem sie Triglyceride reduzieren und entzündungshemmende, anti-myokardfibrotische und anti-arrhythmische Wirkungen ausüben.
Schlussfolgerungen Die Entwicklung der Kardio-Onkologie steht vor mehreren Herausforderungen, darunter die Notwendigkeit angemessener Risikobewertungsmethoden, um eine frühzeitige Intervention bei Tumorpatienten mit Risiko für akute oder chronische Herzerkrankungen zu ermöglichen. Die Abwägung der Vorteile der Antikrebstherapie mit ihrer Kardiotoxizität ist entscheidend, um die Gesamtnutzen für Krebspatienten zu maximieren. Die finanzielle Belastung der Tumortherapie für Patienten und ihre Familien erfordert die Etablierung von Standards zur Identifizierung von Hochrisikopatienten, die eine langfristige Nachsorge oder frühzeitige Intervention benötigen, um die Mortalität von Herzerkrankungen bei Tumorpatienten zu reduzieren, ohne unnötige wirtschaftliche Belastungen zu verursachen.
Die multidisziplinäre Zusammenarbeit zwischen Kardiologie, Onkologie und Pflege ist entscheidend für den Fortschritt der Kardio-Onkologie. Mit dem wachsenden Verständnis der Tumorgenese und der Mechanismen der Arzneimittelresistenz wird die Entwicklung neuer Medikamente mit stärkeren Wirkungen und geringerer Toxizität die Ergebnisse für Krebspatienten weiter verbessern und gleichzeitig kardiovaskuläre Komplikationen minimieren.
doi.org/10.1097/CM9.0000000000000498