Schildknorpel-Hebemanöver: Eine neuartige und einfach durchzuführende Methode zur Einführung eines supraglottischen Atemwegshilfsmittels
Supraglottische Atemwegshilfsmittel (SADs) sind zu einem unverzichtbaren Werkzeug in der Notfallmedizin geworden, insbesondere in Situationen, in denen eine endotracheale Intubation schwierig oder zeitaufwendig sein kann. Diese Geräte sind darauf ausgelegt, einen sicheren Atemweg zu schaffen, ohne dass eine direkte Visualisierung der Stimmbänder erforderlich ist, was sie zu einer wertvollen Alternative in Notfallsituationen wie einem außerklinischen Herzstillstand macht. Die Leitlinien der American Heart Association aus dem Jahr 2019 empfehlen den Einsatz von SADs in solchen Szenarien aufgrund ihrer einfachen Einführung und vergleichbaren Beatmungseffizienz zu endotrachealen Tuben. Trotz ihrer Vorteile ist der Erfolg der SAD-Einführung jedoch nicht immer gewährleistet. Fehlplatzierungen oder unsachgemäße Einführungen können zu unzureichender Beatmung führen, die lebensbedrohlich sein kann. Dieser Artikel stellt das Schildknorpel-Hebemanöver (Thyroid Cartilage Elevation, TCE) vor, eine neuartige und einfache Technik, die darauf abzielt, die Erfolgsrate der SAD-Einführung zu verbessern, indem sie häufige anatomische Hindernisse angeht.
Hintergrund und Herausforderungen bei der SAD-Einführung
SADs werden grob in zwei Typen unterteilt: mit und ohne Cuff. Beide Typen sind in Bezug auf Benutzerfreundlichkeit und Erfolgsraten ähnlich. Im Vergleich zur endotrachealen Intubation ist die SAD-Einführung schneller und einfacher, was sie zur bevorzugten Wahl in Notfallsituationen macht. Die blinde Natur der SAD-Einführung kann jedoch zu Fehlplatzierungen führen, die nicht immer sofort erkennbar sind. Studien haben gezeigt, dass in Notfallrettungsdienst (EMS)-Einsätzen ein Atemwegsversagen aufgrund einer falschen SAD-Platzierung in 13,8 % der Fälle nicht erkannt wurde. Fehlplatzierungen können sich auf verschiedene Weise manifestieren, darunter Fehlausrichtung mit den Schneidezähnen, ineffektiver Gasaustausch und unzureichendes Tidalvolumen. Andere Anzeichen für eine unsachgemäße SAD-Platzierung sind niedrige arterielle Sauerstoffsättigung (SpO2), schlechte Kapnographie-Spuren, hoher Atemwegsdruck und Luftlecks.
Einer der Hauptgründe für das Versagen der SAD-Einführung ist der Widerstand, der von Strukturen um den Hypopharynx ausgeht, wie der Epiglottis, den Stimmbändern und dem Aryknorpel. Bei bewusstlosen Patienten kann der Verlust des Muskeltonus im Kehlkopfbereich diese Herausforderungen verstärken, da die Zunge und andere Strukturen nach hinten fallen und die Atemwege blockieren können. Darüber hinaus kann der Musculus cricopharyngeus, der sich normalerweise entspannt, um den Durchgang in die Speiseröhre zu ermöglichen, angespannt bleiben, was die SAD-Einführung weiter erschwert.
Das Schildknorpel-Hebemanöver (TCE)
Das TCE-Manöver ist eine einfache, aber effektive Technik, die entwickelt wurde, um die anatomischen Barrieren zu überwinden, die oft eine korrekte SAD-Einführung behindern. Das Manöver besteht darin, den Schildknorpel anzuheben, wodurch die Position der umgebenden Strukturen verändert wird und ausreichend Platz für die korrekte Platzierung des SAD im Hypopharynx geschaffen wird. Diese Technik ist besonders bei bewusstlosen Patienten nützlich, bei denen der Verlust des Muskeltonus zum Kollaps der Kehlkopfstrukturen führen kann, was den Weg zur Speiseröhre blockiert.
Der Hypopharynx ist eine kritische anatomische Region für die SAD-Platzierung. Er erstreckt sich vom Zungenbein superior bis zum kaudalen Teil des Ringknorpels inferior und steht in engem Kontakt mit verschiedenen Kehlkopfstrukturen, darunter der Aryknorpel, der Schildknorpel, die Stimmbänder, die Epiglottis und der Ringknorpel. Der Aryknorpel, der sich am Übergang zur zervikalen Speiseröhre befindet, kann oft die Einführung des SAD behindern. Der Schildknorpel, der durch Bänder und Muskeln mit anderen Kehlkopfstrukturen verbunden ist, spielt eine Schlüsselrolle beim TCE-Manöver. Durch das Anheben des Schildknorpels wird auch der Aryknorpel nach oben bewegt, wodurch die Trachea und die Speiseröhre effektiv getrennt werden und ein klarer Weg für die SAD-Spitze geschaffen wird, um in die Speiseröhre einzudringen.
Schritt-für-Schritt-Anleitung zum TCE-Manöver
Das TCE-Manöver kann in den folgenden Schritten durchgeführt werden:
- Wählen Sie die passende SAD-Größe: Wählen Sie eine SAD-Größe, die der Anatomie des Patienten entspricht.
- Öffnen Sie den Mund des Patienten: Überkreuzen Sie den ersten und zweiten Finger der linken Hand, um den Mund des Patienten zu öffnen, während der Kopf nach hinten geneigt wird.
- Führen Sie das SAD ein: Halten Sie das SAD mit der rechten Hand und beginnen Sie, es in die Atemwege des Patienten zu schieben.
- Widerstand spüren: Wenn Widerstand gespürt wird, entfernen Sie die linke Hand aus der Mundhöhle und greifen Sie den Schildknorpel.
- Heben Sie den Schildknorpel an: Heben Sie den Schildknorpel mit der linken Hand nach oben, während Sie das SAD mit der rechten Hand weiter schieben.
- Bestätigen Sie die korrekte Platzierung: Fahren Sie fort, das SAD zu schieben, bis die Leitlinienposition (entlang der Schneidezahnlinie) erreicht ist. Wenn ein SAD mit Cuff verwendet wird, blasen Sie den Ballon auf und fixieren Sie das Gerät.
Fallstudie: Erfolgreiche Anwendung des TCE-Manövers
Die Wirksamkeit des TCE-Manövers wurde in einem Fall demonstriert, bei dem ein 57-jähriger Mann während der Arbeit am Computer einen plötzlichen Herzstillstand erlitt. Zeugen riefen sofort den Rettungsdienst und leiteten eine Laienreanimation (CPR) ein. Bei der Ankunft fanden die Rettungsdienstmitarbeiter den Patienten im Kammerflimmern vor und führten zwei Runden CPR mit Defibrillation durch. Nach vier Minuten kehrte der spontane Kreislauf zurück, und die Sanitäter führten ein I-gel SAD der Größe 4 ein.
Bei der Ankunft im Krankenhaus war der Bewusstseinszustand des Patienten semikomatös, und seine Vitalzeichen wiesen auf eine Hypoxie hin, mit einer SpO2 von 86 % trotz der Verabreichung von 15 Litern Sauerstoff pro Minute. Das I-gel SAD befand sich 3 cm oberhalb der Schneidezahnlinie, und Versuche, es neu zu positionieren, waren aufgrund des Widerstands aus dem Hypopharynxbereich erfolglos. Eine fiberoptische Untersuchung zeigte, dass die distale Spitze des SAD aufgrund einer Blockade durch den Aryknorpel nach hinten gefaltet war.
Das TCE-Manöver wurde dann angewendet. Der Kliniker hob den Schildknorpel mit einer Hand an, während er das I-gel SAD mit der anderen Hand schob. Dies führte zur erfolgreichen Einführung des SAD in die richtige Tiefe, was durch die Leitlinienposition entlang der Schneidezahnlinie bestätigt wurde. Die Atemgeräusche wurden in beiden Lungen bestätigt, und die SpO2 des Patienten stieg auf 99 %. Die Kapnographie-Kurve normalisierte sich, und der endtidale Kohlendioxidwert (EtCO2) stieg über 35 mmHg. Der Patient unterzog sich anschließend einer perkutanen Koronarintervention und wurde nach acht Tagen mit einem günstigen Ergebnis entlassen.
Anatomische Grundlage des TCE-Manövers
Das TCE-Manöver nutzt zwei wichtige anatomische Veränderungen, die bei bewusstlosen Patienten auftreten. Erstens führt der Verlust des Muskeltonus im supraglottischen Bereich dazu, dass Strukturen wie die Zunge, die Epiglottis und der Aryknorpel kollabieren und die Atemwege blockieren, was die SAD-Einführung erschwert. Zweitens kann der Widerstand von Kehlkopfstrukturen, einschließlich der Stimmbänder und des Aryknorpels, verhindern, dass das SAD den Hypopharynx erreicht.
Durch das Anheben des Schildknorpels adressiert das TCE-Manöver beide Probleme. Die Aufwärtsbewegung des Schildknorpels zieht den Musculus cricopharyngeus, was wiederum den Aryknorpel nach oben bewegt. Diese Aktion trennt die Trachea und die Speiseröhre und schafft einen klaren Weg für die SAD-Spitze, um durch die Öffnung der zervikalen Speiseröhre in die Speiseröhre einzudringen. Dieses Manöver ähnelt der Technik der vorderen Schildknorpel-Traktion, die gezeigt hat, dass sie die Einführung von Nasogastralsonden erleichtert, indem sie eine Blockade durch den Aryknorpel verhindert.
Einschränkungen und zukünftige Richtungen
Obwohl das TCE-Manöver vielversprechend ist, um die SAD-Einführung zu erleichtern, ist es wichtig zu beachten, dass es bisher nur mit dem I-gel SAD und in einem einzigen Patientenfall getestet wurde. Weitere Studien sind erforderlich, um die Wirksamkeit dieser Technik bei verschiedenen SAD-Modellen und in einer größeren Patientengruppe zu validieren. Darüber hinaus würden Vergleiche mit anderen Techniken, wie dem Unterkiefer-Vorschubmanöver, das ebenfalls die Epiglottis anhebt, wertvolle Einblicke in die relative Wirksamkeit dieser Methoden bieten.
In Notfallsituationen, in denen eine blinde Einführung notwendig ist, bietet das TCE-Manöver eine einfache und effektive Lösung für die Herausforderungen der SAD-Platzierung. Wann immer möglich, sollten jedoch vision-gesteuerte Einführungstechniken verwendet werden, um sicherzustellen, dass die Atemwege des Patienten ordnungsgemäß gesichert sind. Das TCE-Manöver ist besonders bei bewusstlosen Patienten nützlich, bei denen der Verlust des Muskeltonus zu einer Atemwegsobstruktion und einem Widerstand von Kehlkopfstrukturen führen kann.
Fazit
Das Schildknorpel-Hebemanöver (TCE) ist eine neuartige und einfach durchzuführende Technik, die die anatomischen Herausforderungen angeht, die häufig bei der SAD-Einführung auftreten. Durch das Anheben des Schildknorpels verändert dieses Manöver die Position der umgebenden Strukturen und schafft ausreichend Platz für die korrekte Platzierung des SAD im Hypopharynx. Das TCE-Manöver ist besonders bei bewusstlosen Patienten effektiv, bei denen der Verlust des Muskeltonus zu einer Atemwegsobstruktion und einem Widerstand von Kehlkopfstrukturen führen kann. Diese Technik bietet Klinikern und Sanitätern eine einfache und effektive Lösung, um die Erfolgsrate der SAD-Einführung in Notfallsituationen zu verbessern. Weitere Studien sind erforderlich, um die Wirksamkeit des TCE-Manövers bei verschiedenen SAD-Modellen und in einer größeren Patientengruppe zu validieren.
doi.org/10.1097/CM9.0000000000001523