Einfluss vorangegangener zerebrovaskulärer Ereignisse auf Patienten mit unbehandelter Erkrankung der linken Hauptkoronararterie, die mit koronarer Bypass-Operation oder perkutaner Koronarintervention behandelt wurden
Die Behandlung der unbehandelten Erkrankung der linken Hauptkoronararterie (ULMCA) hat sich in den letzten Jahrzehnten erheblich weiterentwickelt, wobei die koronare Bypass-Operation (CABG) und die perkutane Koronarintervention (PCI) als primäre Revaskularisierungsstrategien hervorgegangen sind. Die optimale Vorgehensweise für Patienten mit vorangegangenen zerebrovaskulären Ereignissen (CVE) bleibt jedoch weiterhin Gegenstand der Debatte. Diese Studie zielt darauf ab, den Einfluss vorangegangener CVE auf die Ergebnisse bei Patienten mit ULMCA-Erkrankung zu bewerten, die entweder mit CABG oder PCI behandelt wurden, und Einblicke in die optimale Revaskularisierungsstrategie für diese Hochrisikopopulation zu geben.
Hintergrund und Begründung
Atherosklerose ist eine systemische Erkrankung, die häufig mehrere Gefäßbetten betrifft, einschließlich der Koronar- und Hirnarterien. Folglich haben Patienten mit koronarer Herzkrankheit (KHK) oft eine Vorgeschichte von CVE, wie Schlaganfall, transitorische ischämische Attacke (TIA) oder Karotisarterienerkrankung. Etwa jeder achte Patient mit KHK hat ein vorangegangenes CVE, und diese Patienten haben ein höheres Risiko für unerwünschte Ergebnisse nach einer Revaskularisierung im Vergleich zu Patienten ohne CVE. Trotzdem werden Patienten mit vorangegangenen CVE häufig von klinischen Studien ausgeschlossen, die CABG und PCI vergleichen, was eine Lücke in der Evidenzbasis für die Behandlungsentscheidungen in dieser Population hinterlässt.
CABG wurde traditionell als Standardversorgung für Patienten mit komplexen Koronarläsionen angesehen, während PCI mit medikamentenfreisetzenden Stents (DES) eine akzeptable Option für Patienten mit weniger komplizierten Erkrankungen ist. Allerdings ist CABG mit einem höheren Risiko für perioperative Schlaganfälle im Vergleich zu PCI verbunden, was die Entscheidungsfindung für Patienten mit vorangegangenen CVE erschwert. Diese Studie soll diese Lücke schließen, indem sie die Ergebnisse von CABG und PCI bei realen Patienten mit ULMCA-Erkrankung und vorangegangenen CVE vergleicht.
Studiendesign und Methoden
Diese retrospektive, monozentrische Studie schloss konsekutive Patienten über 18 Jahre ein, bei denen eine ULMCA-Erkrankung (definiert als Stenose der linken Hauptarterie ≥50%) diagnostiziert wurde und die zwischen Januar 2005 und März 2010 am Beijing Anzhen Hospital entweder CABG oder PCI erhielten. Die Wahl der Revaskularisierungsmodalität (DES-Platzierung oder CABG) wurde nach Ermessen des behandelnden Kardiologen und des Patienten getroffen. CABG wurde mit Standard-Bypass-Techniken durchgeführt, wobei die Arteria thoracica interna bevorzugt für die Revaskularisierung der linken absteigenden Koronararterie verwendet wurde. Die Nachbeobachtung erfolgte telefonisch oder bei ambulanten Besuchen.
Der primäre Endpunkt der Studie waren schwere unerwünschte kardiale und zerebrovaskuläre Ereignisse (MACCE), eine Kombination aus Gesamtmortalität, Myokardinfarkt (MI), Schlaganfall und Zielgefäßrevaskularisierung (TVR). TVR wurde als jede chirurgische oder interventionelle Revaskularisierung an zuvor behandelten Gefäßen definiert. Vorangegangene CVE wurden als Vorgeschichte von Schlaganfall, TIA oder Karotisarterienerkrankung definiert.
Basischarakteristika
Von den 2043 Patienten mit ULMCA-Erkrankung, die in die Studie eingeschlossen wurden, hatten 274 (13,4%) eine Vorgeschichte von vorangegangenen CVE. Patienten mit vorangegangenen CVE waren älter und hatten eine höhere Prävalenz von Komorbiditäten, einschließlich Hyperlipidämie, Hypertonie und peripherer Gefäßerkrankung, im Vergleich zu Patienten ohne CVE. Zudem hatten Patienten mit vorangegangenen CVE häufiger eine chronische totale Okklusion (CTO) und erreichten seltener eine vollständige Revaskularisierung. Es gab keine signifikanten Unterschiede in Bezug auf Geschlecht, Raucheranamnese, vorherige Revaskularisierung, linksventrikuläre Ejektionsfraktion, Kreatininspiegel, familiäre Vorgeschichte von KHK oder Mehrgefäßerkrankung (MVD) zwischen den beiden Gruppen.
Unter den 274 Patienten mit vorangegangenen CVE wurden 130 mit PCI und 144 mit CABG behandelt. Unter den 1769 Patienten ohne vorangegangene CVE wurden 918 mit PCI und 851 mit CABG behandelt.
Ergebnisse
Die mediane Nachbeobachtungszeit betrug 21,53 Monate. Patienten mit vorangegangenen CVE hatten signifikant höhere Raten von MACCE im Vergleich zu Patienten ohne CVE (32,3% vs. 23,6%; Hazard Ratio [HR]: 1,96; 95% Konfidenzintervall [CI]: 1,37–2,81; P < 0,0001). Dieser Anstieg war auf höhere Raten von MI zurückzuführen (8,4% vs. 7,3%; HR: 3,02; 95% CI: 1,51–6,04; P < 0,0001). Obwohl die Inzidenz von Schlaganfällen bei Patienten mit vorangegangenen CVE höher war (3,7% vs. 3,0%), war der Unterschied nicht statistisch signifikant (HR: 2,15; 95% CI: 0,78–5,94; P = 0,0550). Es gab keine signifikanten Unterschiede in der Gesamtmortalität oder TVR zwischen den beiden Gruppen.
Nach Anpassung für Alter, Hyperlipidämie, Hypertonie, periphere Gefäßerkrankung und andere relevante Faktoren bestätigte die Cox-Regressionsanalyse eine höhere Inzidenz von MACCE (adjustierte HR: 2,11; 95% CI: 1,54–2,89; P < 0,0001), MI (adjustierte HR: 2,24; 95% CI: 1,28–3,91; P = 0,0050) und Schlaganfall (adjustierte HR: 3,64; 95% CI: 1,24–10,74; P = 0,0190) bei Patienten mit vorangegangenen CVE im Vergleich zu Patienten ohne CVE. Es gab immer noch keine signifikanten Unterschiede in der Gesamtmortalität oder TVR.
Vergleich von PCI und CABG bei Patienten mit vorangegangenen CVE
Bei Patienten mit vorangegangenen CVE gab es keine signifikanten Unterschiede in den Basischarakteristika zwischen denen, die PCI erhielten, und denen, die CABG erhielten. Die Ergebnisse variierten jedoch je nach Revaskularisierungsmodalität. Bei Patienten mit vorangegangenen CVE war die Inzidenz von MI nach PCI höher als nach CABG (12,7% vs. 4,4%; HR: 3,03; 95% CI: 1,19–7,75). Im Gegensatz dazu war die Inzidenz von MI bei Patienten ohne vorangegangene CVE 13,7% nach PCI und 2,4% nach CABG (HR: 1,62; 95% CI: 0,90–2,90).
Die Schlaganfallrate war nach PCI im Vergleich zu CABG sowohl bei Patienten mit als auch ohne vorangegangene CVE niedriger (Pinteraktion: 0,0200). Allerdings war die TVR-Rate nach PCI im Vergleich zu CABG in beiden Gruppen höher (Pinteraktion: <0,0001). Folglich begünstigte die kombinierte Rate von Tod, MI, Schlaganfall und TVR CABG sowohl bei Patienten mit als auch ohne vorangegangene CVE (Pinteraktion: 0,5400).
Diskussion
Diese Studie hebt mehrere wichtige Erkenntnisse über den Einfluss vorangegangener CVE auf die Ergebnisse bei Patienten mit ULMCA-Erkrankung hervor, die mit CABG oder PCI behandelt wurden. Erstens haben Patienten mit vorangegangenen CVE häufiger Komorbiditäten, einschließlich Hyperlipidämie, Hypertonie und peripherer Gefäßerkrankung, die mit ähnlichen prädisponierenden Risikofaktoren und genetischer Prädisposition verbunden sind. Dies unterstreicht die systemische Natur der Atherosklerose, die mehrere Gefäßbetten betrifft.
Zweitens war die MACCE-Rate bei Patienten mit vorangegangenen CVE signifikant höher als bei Patienten ohne CVE, was hauptsächlich auf erhöhte MI-Raten zurückzuführen war. Dies deutet darauf hin, dass vorangegangene CVE ein Marker für eine fortgeschrittenere und diffusere atherosklerotische Erkrankung sind, was zu schlechteren Ergebnissen nach Revaskularisierung beitragen kann.
Drittens zeigte die Studie, dass die Raten von Gesamtmortalität, MI und TVR CABG begünstigten, während die Schlaganfallrate PCI sowohl bei Patienten mit als auch ohne vorangegangene CVE begünstigte. Dies stimmt mit früheren Studien überein, die zeigen, dass CABG mit einem höheren Risiko für perioperative Schlaganfälle verbunden ist, was trotz Verbesserungen der chirurgischen Techniken ein erhebliches Problem bleibt. Die höhere MI-Rate nach PCI bei Patienten mit vorangegangenen CVE legt jedoch nahe, dass PCI möglicherweise nicht die optimale Strategie für diese Population ist.
Schließlich begünstigte die kombinierte Rate von Tod, MI, Schlaganfall und TVR CABG sowohl bei Patienten mit als auch ohne vorangegangene CVE. Dieser Befund unterstützt die Ansicht, dass vorangegangene CVE nicht der alleinige Grund sein sollten, PCI gegenüber CABG zu bevorzugen. Stattdessen sollte die Entscheidung fallweise unter Berücksichtigung aller relevanten Faktoren, einschließlich des allgemeinen Gesundheitszustands des Patienten, der Koronaranatomie und des Vorhandenseins von Komorbiditäten, getroffen werden.
Einschränkungen
Diese Studie hat mehrere Einschränkungen. Erstens führen ihr retrospektives Design und ihr nicht randomisierter Charakter das Potenzial für Selektionsbias und Erfassungsbias mit sich. Zweitens wurde die Studie an einem einzigen Zentrum durchgeführt, und die Anzahl der Patienten mit vorangegangenen CVE war relativ gering (n=274), was die Generalisierbarkeit der Ergebnisse einschränken könnte. Drittens erfasste die Studie keine Daten zum SYNTAX-Score, der ein wichtiger Faktor für die Bestimmung der Komplexität von Koronarläsionen ist und die Ergebnisse beeinflussen kann. Größere, multizentrische Studien sind erforderlich, um diese Ergebnisse zu bestätigen und robustere Evidenz für die Behandlungsentscheidungen in dieser Population zu liefern.
Schlussfolgerung
Zusammenfassend liefert diese Studie wertvolle Einblicke in den Einfluss vorangegangener CVE auf die Ergebnisse bei Patienten mit ULMCA-Erkrankung, die mit CABG oder PCI behandelt wurden. Patienten mit vorangegangenen CVE haben ein höheres Risiko für unerwünschte Ergebnisse, insbesondere MI, nach einer Revaskularisierung. Während CABG mit einem höheren Schlaganfallrisiko verbunden ist, scheint es die bevorzugte Strategie zur Reduzierung des Gesamtrisikos von MACCE in dieser Population zu sein. Die Entscheidung für CABG oder PCI sollte fallweise unter Berücksichtigung des allgemeinen Gesundheitszustands des Patienten, der Koronaranatomie und des Vorhandenseins von Komorbiditäten getroffen werden.
doi.org/10.1097/CM9.0000000000001645