Vergleichende Analyse der duodenumerhaltenden Pankreaskopfresektion und der Pankreatikoduodenektomie
Die vergleichende Analyse der duodenumerhaltenden Pankreaskopfresektion (DPPHR) und der Pankreatikoduodenektomie (PD) ist ein entscheidendes Thema im Bereich der Pankreaschirurgie, insbesondere bei der Behandlung von benignen oder grenzwertigen Pankreaserkrankungen. Diese Diskussion basiert auf einer kürzlich durchgeführten Studie von Sun et al., die die perioperativen und langfristigen Ergebnisse dieser beiden chirurgischen Techniken verglichen hat. Die Studie hob mehrere Vorteile der DPPHR hervor, stellte jedoch auch Fragen zu den spezifischen chirurgischen Modifikationen und den damit verbundenen Komplikations- und Mortalitätsraten.
Die DPPHR ist eine chirurgische Technik, die darauf abzielt, das Duodenum zu erhalten, während der Pankreaskopf reseziert wird. Diese Methode umfasst mehrere Modifikationen, darunter die Beger-, Frey- und Gloor-Verfahren. Das Beger-Verfahren beinhaltet die Durchtrennung des Pankreas oberhalb der Vena mesenterica superior und die Ausräumung des Pankreaskopfes, wobei ein schmaler Rand von Pankreasgewebe zusammen mit dem Duodenum erhalten bleibt. Die Frey-Modifikation umfasst eine begrenzte Resektion des Pankreaskopfes mit erweiterter Drainage des Hauptpankreasgangs durch eine longitudinale Pankreatektomie des Körpers und des Schwanzes des Pankreas. Die Gloor-Modifikation ist eine Variante der Beger- und Frey-Verfahren und konzentriert sich auf die lokale Exzision des Tumors ohne Durchtrennung des Pankreas über der Pfortader.
In der Studie von Sun et al. unterzogen sich 29 Patienten einer DPPHR, wobei 10 Patienten die Berner Modifikation, 11 die Frey-Modifikation und 8 das Beger-Verfahren erhielten. Die Berner Modifikation beinhaltet die lokale Exzision des Tumors im Pankreaskopf ohne Durchtrennung und Schnitt des Pankreas über der Pfortader, wobei die Rekonstruktion durch eine einzelne seitliche Pankreatikojejunostomie erfolgt. Die Frey-Modifikation umfasst eine begrenzte Resektion des Pankreaskopfes mit erweiterter Drainage des Hauptpankreasgangs durch eine longitudinale Pankreatektomie des Körpers und des Schwanzes des Pankreas, wobei die Rekonstruktion mit einer Roux-en-Y-Schlinge und seitlicher Pankreatikojejunostomie durchgeführt wird. Die Beger-Modifikation beinhaltet die Durchtrennung des Pankreas oberhalb der Vena mesenterica superior, die Ausräumung des Pankreaskopfes und die Erhaltung eines schmalen Randes von Pankreasgewebe zusammen mit dem Duodenum, wobei die Rekonstruktion durch eine Pankreatikojejunostomie erfolgt.
Trotz der Vorteile der DPPHR wurde in der Studie nicht spezifiziert, welche Modifikation bei jedem Patienten angewendet wurde, was entscheidend für das Verständnis der Ergebnisse und potenziellen Komplikationen jeder Technik ist. Darüber hinaus wurden postoperative Komplikationen und Mortalitätsraten nicht berichtet, die für einen umfassenden Vergleich der beiden chirurgischen Methoden unerlässlich sind.
In einer separaten Studie von Pedrazzoli et al. wurden zwischen 1991 und 2008 27 DPPHR- und 37 PD-Verfahren für benigne oder grenzwertige Erkrankungen durchgeführt. Die Studie klassifizierte drei Arten von DPPHR basierend auf der Größe und dem Ort des verbleibenden Pankreaskopfgewebes: Typ 1, bei dem ein schmaler Rand von Pankreaskopfgewebe entlang der gesamten inneren Duodenaloberfläche erhalten bleibt; Typ 2, bei dem der Rand von Pankreasgewebe nur oberhalb der Papilla Vateri erhalten bleibt; und Typ 3, bei dem das Pankreaskopfgewebe vollständig entfernt wird und der Ductus choledochus (CBD) skelettiert wird. Die Studie ergab, dass die DPPHR eine höhere Komplikationsrate (81,5 % vs. 40,5 %) und Pankreasfistelrate (40,1 % vs. 18,9 %) im Vergleich zur PD aufwies. Die Krankenhausmortalitätsrate betrug jedoch 0 % für DPPHR und 2,7 % für PD.
Beger et al. klassifizierten ebenfalls drei Arten von DPPHR: DPPHR-S, die eine duodenumerhaltende totale Pankreaskopfresektion und Resektion des periampullären Segments des Duodenums und des intrapankreatischen Segments des CBD umfasst; DPPHR-T, die dem Typ 3 DPPHR entspricht; und DPPHR-P, die eine partielle Pankreaskopfresektion, lokale Tumorextirpation und Resektion des Processus uncinatus beinhaltet. Eine systematische Übersicht von Beger et al. über 523 DPPHRs für prämaligne und niedrigmaligne Neoplasien ergab eine Gesamtmorbiditätsrate von 31,5 % für DPPHR-T und 46,6 % für DPPHR-S, ohne signifikanten Unterschied in der Inzidenz schwerer Komplikationen und postoperativer Pankreasfisteln vom Typ A-C. Die Mortalitätsrate betrug 0,6 %.
Die Studie von Sun et al. berichtete die Ergebnisse der postoperativen Langzeitnachbeobachtung, spezifizierte jedoch nicht die mittleren und medianen Nachbeobachtungszeiträume. Signifikant weniger DPPHR-Patienten erlebten eine exokrine Pankreasinsuffizienz oder langfristige kumulative Komplikationen im Vergleich zu PD-Patienten. Darüber hinaus hatten DPPHR-Patienten weniger Gewichtsverlust und eine bessere allgemeine Gesundheit. Die Inzidenz von neu aufgetretenem Diabetes war jedoch bei DPPHR-Patienten höher (17,2 %) als bei PD-Patienten (7,0 %). Diese höhere Inzidenz von neu aufgetretenem Diabetes bei DPPHR-Patienten könnte auf den höheren Anteil von Patienten mit chronischer Pankreatitis in der DPPHR-Gruppe (58,6 %) im Vergleich zur PD-Gruppe (31,6 %) zurückzuführen sein.
In der Studie von Pedrazzoli et al. wurden alle DPPHR- und PD-Patienten für einen Mittelwert von 100 Monaten bzw. 135 Monaten nachbeobachtet. Die DPPHR zeigte eine geringere Inzidenz von benigner Cholangitis, insulinabhängigem Diabetes mellitus und Pankreasinsuffizienz im Vergleich zur PD. Die Studie kam zu dem Schluss, dass die DPPHR mehrere Vorteile gegenüber der PD bietet, darunter bessere Langzeitergebnisse und eine höhere Lebensqualität für die Patienten.
Zusammenfassend zeigt die vergleichende Analyse von DPPHR und PD die Vor- und Nachteile jeder chirurgischen Technik auf. Die DPPHR bietet mehrere Vorteile, darunter bessere Langzeitergebnisse und eine höhere Lebensqualität, weist jedoch auch eine höhere Komplikationsrate und eine höhere Inzidenz von neu aufgetretenem Diabetes auf. Die spezifischen Modifikationen der DPPHR, die in jedem Fall angewendet werden, sind entscheidend für das Verständnis der Ergebnisse und potenziellen Komplikationen des Verfahrens. Weitere Studien mit größeren Stichproben und längeren Nachbeobachtungszeiträumen sind erforderlich, um umfassendere Daten zu den perioperativen Komplikationen und Mortalitätsraten von DPPHR und PD zu liefern.
doi.org/10.1097/CM9.0000000000001995