Laparoskopische rechtsseitige Donor-Hepatektomie mit Rekonstruktion der Segment-V- und VIII-Tributäre der mittleren Lebervene unter Verwendung eines allogenen Beckenarterien-Allografts
Die Leberlebendspende-Transplantation (LDLT) ist eine entscheidende Strategie zur Überwindung des Mangels an postmortal gespendeten Organen. Trotz ihrer Vorteile erleben bis zu 40 % der Lebendspender postoperative Komplikationen, die hauptsächlich mit der Morbidität von Laparotomiewunden im rechten subkostalen Bereich assoziiert sind. Die Einführung rein laparoskopischer Techniken hat die Donor-Hepatektomie revolutioniert, indem sie das chirurgische Trauma minimiert, die Erholung beschleunigt und die Krankenhausverweildauer verkürzt. Dieser Fallbericht beschreibt eine wegweisende Anwendung der rein laparoskopischen rechtsseitigen Donor-Hepatektomie (PLDRH) mit vaskulärer Rekonstruktion bei Variationen der mittleren Lebervene (MHV), die die Machbarkeit einer erweiterten Spenderauswahl in spezialisierten Zentren demonstriert.
Fallpräsentation
Eine 46-jährige Spenderin (48 kg, 160 cm, BMI 18,8 kg/m²) erklärte sich bereit, ihren rechten Leberlappen an ihren 40-jährigen Bruder mit dekompensierter biliärer Zirrhose, schwerer portaler Hypertonie und rezidivierenden Varizenblutungen zu spenden. Der Empfänger wies einen Child-Pugh-Score von B-9 und einen MELD-Score von 14 auf. Präoperative Bildgebung (kontrastverstärkte CT und MRCP) zeigte eine für eine rechtsseitige Hepatektomie geeignete Leberanatomie. Das geschätzte rechtsseitige Lebervolumen ohne MHV betrug 512 g (Graft-zu-Empfänger-Gewichtsverhältnis [GRWR] 0,98 %; Restlebervolumen 50 %). Die MHV wies zwei dominante Tributäre für die Segmente V und VIII auf (Abbildung 1A), die eine Rekonstruktion zur Vermeidung einer Graft-Stauung erforderlich machten.
Operationstechnik
Die Spenderin wurde in 30° reverse Trendelenburg-Lagerung mit abduzierten Armen positioniert. Fünf laparoskopische Trokare wurden strategisch platziert (Abbildung 1B). Initial erfolgten eine Cholezystektomie, die Mobilisation des rechten Leberlappens durch Durchtrennung der Ligamente und kurzen Lebervenen sowie die Präparation der rechten Lebervene (RHV). Ein Hängemanöver mit einem zwischen RHV, MHV und retrohepatischer V. cava inferior (VCI) platzierten Tubus wurde etabliert. Die rechte A. hepatica (RHA) und V. portae dextra (RPV) wurden isoliert; eine temporäre Klemmung markierte die Ischämielinie für die Parenchymdurchtrennung.
Die Parenchymdissektion erfolgte mit einem Thunderbeat-Skalpell und einem Ultraschallaspirator (CUSA Excel+). Die MHV-Tributäre der Segmente V und VIII wurden zwischen Hem-o-Lok-Clips durchtrennt (Abbildungen 1C, 1D) und postresektionell rekonstruiert. Ein laparoskopisches Hängemanöver ermöglichte die tiefe Parenchymdurchtrennung (Abbildung 1E). Die intraoperative Cholangiographie bestätigte die Gallengangsanatomie vor Durchtrennung des Ductus hepaticus dexter. Nach Heparinisierung wurden RHA, RPV und RHV mittels Gefäßstapler durchtrennt. Der 500 g schwere Graft (GRWR 0,96 %) wurde durch einen subumbilikalen Schnitt entnommen.
Gefäßrekonstruktion
Vor der Rekonstruktion wurde der Graft mit 2 l Histidin-Tryptophan-Ketoglutarat (HTK)-Lösung perfundiert. Die MHV-Tributäre (Segment V: 0,8 cm; Segment VIII: 0,5 cm Durchmesser) wurden an ein allogenes Beckenarterien-Allograft anastomosiert. Die Äste der A. iliaca externa und interna wurden mit 5-0 Polypropylen an die Tributäre der Segmente V und VIII adaptiert. Der gemeinsame Beckenarterien-Conduit wurde anschließend an die VCI des Empfängers anastomosiert (Abbildung 1F), um einen suffizienten venösen Abfluss zu gewährleisten.
Ergebnisse
Die Operationszeit der Spenderin betrug 515 Minuten bei einer Warmischämiezeit von 5 Minuten und einem Blutverlust unter 300 ml (ohne Transfusion). Die Spenderin wurde am postoperativen Tag 7 entlassen. Der Empfänger zeigte einen komplikationslosen Verlauf mit 23-tägiger Hospitalisation.
Diskussion
Laparoskopische Donor-Hepatektomien, zunächst auf laterale Linksresektionen in der pädiatrischen LDLT beschränkt, umfassen nun auch Major-Resektionen bei Erwachsenen. Die PLDRH bleibt jedoch technisch anspruchsvoll aufgrund der Gefäßkontrolle, tiefen Parenchymdissektion und Gallengangspräparation. Dieser Fall unterstreicht die Bedeutung präziser präoperativer Planung (3D-CT-Volumetrie, MRCP) zur Beurteilung der vaskulären und biliären Anatomie.
Die Entscheidung, die MHV beim Spender zu belassen, priorisiert dessen Sicherheit, erfordert jedoch eine venöse Rekonstruktion im Graft. In der Autoreninstitution benötigten 46 von 285 Rechtslappengrafts (15,4 %) ohne MHV eine Rekonstruktion der Segment-V/VIII-Tributäre mittels kryokonservierter Gefäße. Die Verwendung eines Beckenarterien-Allografts unterstreicht dessen Eignung für komplexe Rekonstruktionen.
Laparoskopische Techniken reduzieren parietales Trauma, senken die Narbenhernienrate und beschleunigen die Erholung. Die steile Lernkurve und erforderliche Expertise limitieren jedoch die breite Anwendung. Strengste Spenderkriterien (normale Gefäßanatomie, Restlebervolumen >30 %) sind entscheidend.
Schlussfolgerung
Dieser Fall demonstriert die Machbarkeit der PLDRH mit MHV-Tributärrekonstruktion bei Spendern mit venösen Anatomievarianten. Durch Integration laparoskopischer Expertise und innovativer Gefäßrekonstruktion erweitert dieses Vorgehen die Spenderauswahl unter Wahrung der Sicherheit. Der Erfolg in einem Hochvolumenzentrum unterstreicht das Potenzial für eine breitere Anwendung bei Einhaltung strikter Selektion und Expertise.
doi.org/10.1097/CM9.0000000000000167