Gemischte invasive pulmonale Mucor- und Aspergillus-Infektion: Ein Fallbericht und Literaturübersicht

Gemischte invasive pulmonale Mucor- und Aspergillus-Infektion: Ein Fallbericht und Literaturübersicht

Invasive Pilzinfektionen stellen eine erhebliche klinische Herausforderung dar, insbesondere bei immungeschwächten Patienten. Dieser Fallbericht beschreibt eine seltene Koinfektion mit invasiver pulmonaler Mukormykose (IPM) und invasiver pulmonaler Aspergillose (IPA) bei einer 54-jährigen Frau mit unkontrolliertem Typ-2-Diabetes mellitus. Der Fall unterstreicht diagnostische Komplexitäten, therapeutische Schwierigkeiten sowie die zentrale Rolle von Histopathologie und Bildgebung im Management.

Klinische Präsentation und initiales Management

Die Patientin stellte sich mit einer 8-tägigen Anamnese von Übelkeit, Erbrechen und diabetischer Ketoazidose (DKA) vor. Ihre Vorgeschichte umfasste eine seit einem Jahrzehnt bestehende, schlecht eingestellte Typ-2-Diabetes-Erkrankung. Initiale Vitalparameter zeigten Hypotonie (83/63 mmHg) und Tachykardie (104 Schläge/min). Laborbefunde ergaben eine schwere metabolische Azidose (pH 6,94), Hyperglykämie (29,4 mmol/L), Leukozytose (17,06 × 10⁹/L) und ein erhöhtes C-reaktives Protein (35,59 mg/L). Eine Nierenfunktionsstörung war mit einem Serumkreatinin von 120,92 mmol/L und einem Harnstoff-Stickstoff von 18,0 mmol/L evident.

Die initiale Thorax-Computertomographie (CT) zeigte multiple Knoten in der rechten Lunge. Eine empirische Antibiotikatherapie mit Levofloxacin und Cefminox wurde eingeleitet, führte jedoch nicht zur Besserung. Eine Kontroll-CT am Tag 5 offenbarte Luftkreszenzeichen im rechten Oberlappen, bilaterale pulmonale Infiltrationen und Pleuraergüsse. Trotz Eskalation auf Biapenem und Levofloxacin entwickelte die Patientin persistierendes Fieber und progrediente respiratorische Symptome.

Diagnostische Schwierigkeiten und bronchoskopische Befunde

Am Tag 23 zeigte die Bronchoskopie eine Stenose und Schleimhautödeme im rechten Mittellappenbronchus mit weißlichen, moosartigen Läsionen und brüchiger Mukosa. Der Serum-Galactomannan( GM)-Test war positiv (0,92 mg/L; Cut-off: 0,65 mg/L), woraufhin der Verdacht auf IPA gestellt wurde. Eine Therapie mit Voriconazol (400 mg intravenöse Startdosis, gefolgt von 200 mg zweimal täglich) wurde begonnen. Die klinische Besserung war jedoch transient, mit rezidivierendem Fieber und Verschlechterung der pulmonalen Läsionen in der Bildgebung.

Eine zweite Bronchoskopie am Tag 29 ergang eine nahezu vollständige Obstruktion des rechten Mittellappenbronchus. Die histopathologische Untersuchung des Biopsiematerials identifizierte Mucor-Hyphen, was die IPM bestätigte. Nachfolgende GM-Spiegel in der bronchoalveolären Lavageflüssigkeit (BALF) und im Serum normalisierten (0,41 mg/L bzw. 0,64 mg/L), doch die klinische Verschlechterung erforderte einen Wechsel zu Amphotericin B (AmB). Aufgrund einer Nephrotoxizität unter AmB wurde auf liposomales AmB umgestellt (Dosis von 20 mg/Tag auf 120 mg/Tag eskaliert). Trotz 11-tägiger Therapie kam es zu einer weiteren Progression, sodass Posaconazol (10 mg zweimal täglich oral) addiert wurde.

Chirurgische Intervention und histopathologische Bestätigung

Verlaufskontrollen mittels CT und Bronchoskopie zwischen Tag 52 und 57 zeigten eine ungebremste Krankheitsaktivität. Aufgrund des Versagens der medikamentösen Therapie und der Sorge um den Erhalt der Lungenfunktion erfolgte eine Resektion des rechten Mittel- und Unterlappens. Die makroskopische Untersuchung des Resektats wies Pilzcluster und Abszesse auf. Die Histopathologie bestätigte die Koinfektion mit Aspergillus (dünne, septierte Hyphen mit spitzwinkliger Verzweigung in der Grocott-Färbung) und Mucor (breite, nicht-septierte Hyphen mit rechtwinkliger Verzweigung in der PAS-Färbung).

Postoperative Erholung und Nachsorge

Nach der Lobektomie stabilisierte sich der Zustand der Patientin mit Fieberrückbildung und Normalisierung der Entzündungsparameter. Die postoperative Bronchoskopie zeigte eine abheilende Mukosa ohne Restläsionen. Die Patientin wurde am Tag 78 entlassen und erhielt eine Weiterführung der Posaconazol-Therapie mit ambulanter Überwachung.

Diskussion klinischer und diagnostischer Schlüsselaspekte

1. Risikofaktoren und Pathogenese: Unkontrollierter Diabetes, insbesondere mit DKA, ist ein Hauptrisikofaktor für invasive Pilzinfektionen. Hyperglykämie beeinträchtigt die Neutrophilenfunktion (z. B. ROS-Produktion), die für die Abwehr von Aspergillus entscheidend ist. Mucor-Spezies gedeihen in sauren Milieus wie bei DKA, was die Gewebsinvasion begünstigt.

2. Bildgebende Merkmale: Das Luftkreszenzeichen (Tag 5) ist klassisch mit IPA assoziiert und reflektiert nekrotisches Lungengewebe. Es ist jedoch nicht pathognomonisch und kann auch bei bakteriellen Infektionen oder Malignomen auftreten. Die rasche Progression zu Atelektasen und lobären Konsolidierungen unterstreicht die Aggressivität dualer Pilzinfektionen.

3. Rolle der Galactomannan-Tests: Der Serum-GM-Test lieferte einen frühen Hinweis auf Aspergillus (Peak: 0,92 mg/L). BALF-GM-Werte waren sensitiver für lokalisierte Infektionen. Die Normalisierung der GM-Spiegel unter Voriconazol korrelierte mit reduzierter Pilzlast, ignorierte jedoch die gleichzeitige Mucor-Infektion – ein Beleg für die Notwendigkeit histopathologischer Sicherung.

4. Therapeutische Dilemmata: Amphotericin B bleibt die First-Line-Therapie bei Mukormykose, doch Nephrotoxizität limitiert den Einsatz. Liposomale Formulierungen bieten ein besseres Sicherheitsprofil, allerdings könnte eine suboptimale Gewebepenetration das Therapieversagen erklären. Posaconazol diente als Salvage-Therapie, erforderte aber chirurgisches Debridement zur Heilung.

5. Histopathologische Diagnose: Die Koinfektion wurde erst nach Lobektomie definitiv diagnostiziert. Aspergillus- (3–6 μm Durchmesser) und Mucor-Hyphen (6–25 μm) waren morphologisch eindeutig unterscheidbar. Dies unterstreicht die Limitationen kultureller Methoden, da respiratorische Proben oft kein Mucorales-Wachstum zeigen.

6. Literaturkontext: Unter 11 publizierten Fällen von IPM-IPA-Koinfektionen war Diabetes in 27% beteiligt. Die Mortalität liegt über 50%, bedingt durch verzögerte Diagnose und Komorbiditäten. Frühzeitige Bronchoskopie, GM-Monitoring und aggressive Bildgebung sind entscheidend für rechtzeitige Interventionen.

Schlussfolgerung

Dieser Fall verdeutlicht das letale Potenzial gemischter invasiver Pilzinfektionen bei immungeschwächten Patienten. Koinfektionen erfordern einen hohen Verdachtsindex, insbesondere bei Therapieversagen unter Monotherapie. Serielle GM-Tests, Bronchoskopie und CT-Bildgebung sind unverzichtbar für die Früherkennung, während die Histopathologie der Goldstandard bleibt. Chirurgische Resektion kombiniert mit gezielter Antimykotika-Therapie kann refraktäre Fälle positiv beeinflussen. Kliniker sollten bei Hochrisikopatienten wie Diabetikern mit persistierenden Infiltraten stets an Koinfektionen denken.

doi.org/10.1097/CM9.0000000000001839